个人信息收集与使用同意书（含敏感个人信息单独同意） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 1 页共 6 页文件编号：安述心理〔2026〕35号档案编号：＿＿＿＿＿＿个人信息收集与使用同意书（含敏感个人信息单独同意）依照《中华人民共和国个人信息保护法》第十七条、第二十九条、第三十条的规定，本中心在收集、使用您的个人信息前，向您逐项告知并取得您的同意。请您仔细阅读以下内容。心理咨询涉及您的隐私和敏感个人信息，本中心高度重视并严格保护。一、个人信息处理者及联系方式个人信息处理者：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙），统一社会信用代码91340103MAKHBFG87P。联系方式：电子邮箱ansooth@163.com；中心服务热线400-987-6800（24 小时接听）；地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168 号新天地广场办公8-719室。本中心依照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国民法典》等法律法规处理您的个人信息，遵循合法、正当、必要、诚信和最小化原则。二、处理目的、方式、个人信息种类和保存期限 1. 处理目的：为您提供心理咨询服务、预约与收费、档案管理、专业督导与质量改进、依法履行法定义务。（ 1 ）处理目的限于上述范围，不超目的使用；目的变更的，重新告知并取得同意。（2）本中心不会将您的个人信息用于向您推送无关广告。 2.处理方式：收集、记录、存储、使用、加工、传输、提供、公开（仅在您另行授权时）等。（1）处理采取加密、去标识化等安全措施，保障信息安全。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 2 页共 6 页本中心定期检查安全措施的有效性，持续改进保护水平，保障数据安全。 3. 个人信息种类：姓名、联系方式、身份证号、咨询内容与过程记录、心理测评结果、紧急联系人信息、既往就诊记录、支付信息等。（ 1 ）其中咨询内容、心理健康信息为敏感个人信息，见第五条单独同意。（ 2 ）您有权拒绝提供可选信息，但不影响基本服务。 4.保存期限：服务关系结束后至少五年；涉及未成年人的，自其成年之日起不少于三年且总计不少于五年；法律、法规另有规定的，从其规定。到期后，本中心按保密要求删除或者匿名化处理相关信息，不继续保存。保存期限届满前，如您请求删除且无继续保存的法定理由，本中心予以删除。三、您行使个人信息权利的方式和程序您对自己的个人信息享有知情、决定、查阅、复制、可携带、更正、补充、删除、要求解释说明、撤回同意等权利。行使上述权利的，可通过本同意书第一条所列联系方式书面提出。本中心在受理后依法及时处理，受理和答复的期限为：＿＿＿＿。本中心核验申请人身份后办理；委托他人代理的，提供有效授权委托材料。对您的请求，本中心不收取不合理费用。本中心依法保障您的个人信息权益不受非法侵害。您也有权向履行个人信息保护职责的部门（网信部门、市场监督管理部门等）投诉或者举报。本中心不因为您行使上述权利而拒绝或者降低服务；您的合理请求将得到及时处理。您要求解释说明的，本中心将以通俗易懂的方式向您说明处理规则。四、收集信息清单（区分必需与可选）（一）提供服务所必需的信息（不可拒绝，否则无法提供基本服务）： 1.基本信息：姓名、联系方式；采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 3 页共 6 页（1）用于预约安排、咨询通知和服务联系。（ 2 ）如联系方式变更，请及时告知本中心更新。 2.咨询相关信息：咨询议题、咨询过程记录、紧急联系人信息；（ 1 ）咨询过程记录仅用于提供专业服务和必要的专业督导。（2）咨询记录严格保密，按档案管理制度保管。 3. 支付信息：收费、退费必要信息。（1）支付信息仅用于收费、退费和开具凭证，不用于其他目的。（二）可选授权信息（可单独拒绝，不影响基本服务）： 1. 身份证号（用于实名核实）；（ 1 ）身份证号仅用于实名核实，不对外提供。 2.心理测评资料（用于评估，须另行签署《心理测量与评估知情同意书》）；（ 1 ）是否进行测评由您自愿选择，不影响基本咨询服务。（2）测评结果仅作为专业参考，不用于对您作出医学诊断。 3. 既往就诊记录、诊断书、病历、医嘱、处方等医学文件；（1）医学文件仅用于评估您是否适合接受心理咨询，严格保密保管。（ 2 ）本中心不依据医学文件对您作出诊断或者治疗承诺。 4.录音录像、督导/教学/科研/科普使用等专项授权，详见39号同意书。本中心仅收集提供服务所必需的最小范围信息，不强制您授权与服务无关的处理。您有权随时查阅、复制自己的个人信息。您认为信息有误的，有权要求更正、补充。五、敏感个人信息的单独同意心理咨询信息、心理健康信息属于《个人信息保护法》第二十八条规定的敏感个人信息。处理该类信息具有特定目的和充分必要性：只有处理您的咨询信息，本中心才能为您提供持续、连贯的心理咨询服务。处理不当可能影响您的人格尊严和人身、财产安全，本中心采取加密、访问控制、操作留痕等严格保护措施。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 4 页共 6 页本中心处理敏感个人信息限于提供服务所必需的最小范围，不超范围处理。依照《个人信息保护法》第二十九条、第三十条，处理您的敏感个人信息须取得您的单独同意： □我同意本中心在提供心理咨询服务所必需的范围内处理我的敏感个人信息（心理咨询、心理健康信息）未勾选上述单独同意的，本中心无法为您提供心理咨询服务；勾选后可随时按第八条撤回。您勾选即表示知悉并同意本中心在必要范围内处理您的敏感个人信息。本中心对敏感个人信息采取高于一般个人信息的严格保护标准。六、分项独立授权（默认不勾选，可随时撤回）以下为可选授权，您可以单独勾选、单独拒绝；拒绝任何一项均不影响本中心继续为您提供基本心理咨询服务。各项可随时书面撤回。默认不勾选，您主动勾选后方进行相应授权处理。 □ 同意对咨询过程进行录音录像（详见 39 号同意书） □同意在督导、个案讨论中以去标识化方式使用我的个案信息上述督导、个案讨论使用将去标识化，不使用可识别您身份的完整案例。 □同意在教学、科研、科普、出版中以严格去标识化方式使用我的案例教学、科研、科普、出版使用严格去标识化，隐去一切可识别您身份的信息。 □ 同意将我的信息用于本中心商业营销、活动通知（原则上不用于营销，如勾选方适用）您不勾选的，不影响本中心为您提供服务，也不会向您推送营销信息。七、委托处理与共享、转让、公开披露 1.因远程视频平台、EAP委托方、外部督导等确需委托第三方处理的，本中心与受托方签订协议，要求其按约定目的和方式处理并保护您的信息。（ 1 ）受托方不得超出约定目的处理您的个人信息，本中心对其进行监督。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 5 页共 6 页 2.本中心原则上不向第三方共享、转让、公开披露您的个人信息；确需共享、转让、公开披露的，将事先告知您并取得单独同意，遵循最小必要原则。（2）共享、转让、公开披露时，本中心要求接收方继续履行保护义务。（ 3 ）接收方未按约定保护您的信息的，本中心将依法追究其责任。 3.本中心不向任何第三方出售您的个人信息。因司法机关依法调查取证需要的，本中心要求出示合法文书并按最低限度提供，尽可能事先告知您。除法定保密例外和司法要求外，不向无关第三方提供您的个人信息。八、撤回同意 1. 您可以随时书面撤回已作出的同意。撤回不影响撤回前基于您的同意已进行的处理活动的效力。 2.撤回同意后，本中心将停止相应处理；但法律、法规规定的档案最低保存义务仍然继续。（1）已去标识化、无法识别您身份的材料，按去标识化后无法识别的情形处理。 3.撤回同意后可能无法继续提供部分服务，本中心将向您说明原因。（ 1 ）您撤回同意的，通过书面方式告知本中心即可，本中心及时处理。（2）撤回同意后本中心不再据此处理，但已有档案依法继续保存。九、未成年人特别规则本中心处理不满十四周岁未成年人个人信息的，取得其父母或者其他监护人的同意，并制定专门处理规则；处理已满十四周岁未成年人个人信息的，同时尊重其本人意愿。监护人代为同意、行使权利的，本中心核验监护关系。对未成年人个人信息，本中心采取更严格的保护措施，充分尊重未成年人权益。本中心不向未成年人推送与其年龄不符的信息。处理未成年人个人信息的规则向监护人公开。十、境内存储采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕35号第一版第 6 页共 6 页您的个人信息存储于中华人民共和国境内。未经您单独同意并满足法定条件，不向境外提供。境内存储有助于保护您的个人信息安全和合法权益。本中心不通过技术手段追踪与服务无关的用户行为。本中心定期清理超过保存期限的个人信息，防止过度保存。十一、知情与同意我已阅读并充分理解上述告知内容，本中心已就我的疑问作出说明。我在自愿、知情的基础上作出上述勾选和同意。我理解我可以随时撤回同意，且不影响撤回前已进行的处理。我理解本中心将依法保护我的个人信息，如有疑问可随时联系本中心。我理解未勾选的授权事项本中心不会进行。我已充分理解并自愿签署本同意书，对上述告知内容无疑义。（以下无正文，为签署域）来访者 / 监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日