监护人身份及监护关系书面承诺书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕37号第一版第 1 页共 4 页文件编号：安述心理〔2026〕37号档案编号：＿＿＿＿＿＿监护人身份及监护关系书面承诺书本人作为来访者＿＿＿＿＿（以下称"来访者"，与本人关系为＿＿＿＿＿）的监护人，就委托安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）为来访者提供心理咨询服务事宜，作出如下承诺：本承诺书是心理咨询服务协议（监护人版）的组成部分，与该协议具有同等效力。本承诺书未尽事宜，按心理咨询服务协议及相关知情同意书执行，法律法规另有规定的从其规定。一、身份与监护关系承诺 1.本人姓名＿＿＿＿＿，身份证件号码＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿。 2.本人系来访者的法定监护人（□父母；□其他法定监护人；□指定监护人），对来访者依法享有监护权，监护关系真实、合法、有效。如监护关系发生变化，本人将及时书面告知本中心。本人保证不存在妨碍其履行监护职责的情形，能够有效履行监护责任。 3.本人有权代理来访者签署心理咨询服务协议及相关知情同意书、授权文件，并就与咨询服务相关的事项作出决定。 4. 本人签署本承诺书时具有完全民事行为能力，意思表示真实。 5. 本人签署前已充分阅读并理解全部内容，本中心已就疑问作出说明。二、提供真实信息义务本人承诺向本中心如实告知来访者的身心状况、既往精神科就诊记录（若有）、诊断（若有）、医嘱（若有）、用药情况（若有）及其他与咨询相关的重要信息，不隐瞒、不虚构、不伪造。本人提供的紧急联系人信息真实、有效。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕37号第一版第 2 页共 4 页本人理解，精神科就诊记录、医嘱、用药情况对评估来访者是否适合接受心理咨询十分重要。来访者正在接受精神科治疗的，本人同时配合精神科医生的治疗安排。来访者的身心状况发生重大变化的，本人将及时告知本中心。本人理解，信息真实完整是咨询安全、有效进行的重要基础。三、配合咨询义务本人承诺按时陪同来访者参加咨询，不无故缺席、迟到；配合咨询师的专业安排，必要时参与家庭治疗；尊重咨询设置，遵守预约、收费等约定；不向咨询师提出超出心理咨询范围的要求。本人按约定按时支付咨询费用，逾期未付的，本中心可按约定中止服务。退费事宜按心理咨询服务协议约定办理，本中心依法保护来访者权益。本人理解心理咨询不等于医学诊疗，不要求本中心或者咨询师作出诊断、开具处方或者出具诊断证明，不要求承诺疗效。本人尊重咨询师的专业判断，不干扰咨询过程，不强迫咨询师按照本人意愿进行咨询。本人理解未成年人本人的意愿和隐私应受尊重，配合咨询师在保密与告知监护人之间作出专业平衡。四、隐瞒、虚假信息的后果因本人隐瞒真实情况、提供虚假信息，且本中心已尽合理审查义务仍无法避免后果的，由此产生的后果由本人承担，本中心及咨询师不承担责任。本人理解，本中心对来访者是否适合咨询负有专业判断，但不替代本人履行监护人如实告知的义务。本人理解，如实提供信息是咨询安全有效进行的前提。如本人提供虚假监护关系或者隐瞒重要信息，本中心有权中止或者终止服务，已发生费用按约定结算。因此造成本中心损失的，本人依法承担相应责任。五、紧急情况配合采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕37号第一版第 3 页共 4 页来访者出现自杀自伤、伤害他人现实危险等紧急情形的，本人承诺及时响应本中心的联系，配合安排就医、报警及其他安全保护措施。本中心不提供咨询时间外的即时危机干预，但知悉后自愿在合理范围内协助联系紧急联系人或者报警。紧急情形下，本中心为保护来访者人身安全，可依法联系本人、报警、呼叫急救。紧急求助电话：110报警、120急救、12356全国统一心理援助热线、当地精神卫生医疗机构急诊。 96312 为安徽学生心理援助热线，在校学生可拨打求助。六、附件材料本人随附以下证明材料（勾选）： □本人身份证复印件；□来访者户口簿或者出生医学证明；□监护关系证明； □ 其他：＿＿＿＿＿。如暂时无法提供上述材料，本人以本承诺书代替，并保证监护关系真实合法；事后及时补交。本中心核验本人身份和监护关系后开展服务。提供的复印件仅用于核验监护关系，按个人信息保护要求保管，不挪作他用。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕37号第一版第 4 页共 4 页七、承诺效力本人已阅读并理解上述内容，自愿作出本承诺。本承诺自本人签字之日起生效，作为心理咨询服务协议的组成部分。本人理解本承诺书中的后果条款，并自愿接受其约束。本人签字前已获得充分时间阅读和考虑，对全部内容无疑义，自愿签署。（以下无正文，为签署域）监护人（签字并按指印）：＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日中心经办人（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日