紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书.pdf · application/pdf

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕36号第一版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕36号档案编号：＿＿＿＿＿＿紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书为保障您在咨询过程中的人身安全，在您出现危机情形时能够及时获得帮助，本中心请您填写紧急联系人信息并签署本授权同意书。请您如实、准确填写紧急联系人信息，以便紧急情形下能够及时联系。一、紧急联系人信息第一紧急联系人：姓名＿＿＿＿＿，与您的关系＿＿＿＿＿，有效联系方式＿＿＿＿＿。（如联系方式为电话，请填写常用号码，并注明是否为手机。）第二紧急联系人（选填）：姓名＿＿＿＿＿，与您的关系＿＿＿＿＿，有效联系方式＿＿＿＿＿。（第二紧急联系人用于第一紧急联系人无法联系时的备用联系。）您可以填写一至两名紧急联系人。未成年人原则上由其监护人担任紧急联系人。请填写能够及时联系到、了解您情况并在紧急情形下能够协助的人员。紧急联系人应与您有密切联系，以便在紧急时发挥作用。二、授权范围您授权本中心在出现下列紧急情形时，联系您登记的紧急联系人：您出现自杀、自伤倾向或者行为；您有伤害他人的现实危险；您出现急性精神障碍或者意识、行为异常；您在咨询过程中或者预约后失去联系、下落不明；其他可能危及您人身安全的紧急情况。在上述情形下，及时获得帮助对保护您的安全至关重要。本中心联系紧急联系人，限于上述紧急情形和保护您人身安全所必需的范围，不披露与紧急情况无关的咨询内容。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕36号第一版第 2 页共 3 页联系时，本中心仅告知与紧急处理相关的必要信息，不披露您的详细咨询记录。三、紧急联系人的职责说明紧急联系人在紧急情形下协助本中心联系您、协助安排就医、协助采取必要的安全保护措施。紧急联系人不是您的监护人，不因此承担监护责任；除法律另有规定或者紧急联系人自愿承担外，不承担因您行为产生的赔偿责任。紧急联系人的协助不构成对您咨询内容的知情，本中心不向紧急联系人披露咨询细节。紧急联系人应了解本授权内容，在紧急时予以协助。紧急联系人在签字确认的，视为已知悉本授权内容并同意在紧急时予以协助。紧急联系人在被联系时，应在能力范围内协助本中心保护您的安全。四、联系顺序与无法联系时的处置紧急情形发生时，本中心按以下顺序联系：先联系第一紧急联系人；无法联系的，联系第二紧急联系人；均无法联系或者情况紧急的，本中心依法报警（110）、呼叫急救（120），或者联系当地居（村）民委员会、精神卫生医疗机构等提供紧急帮助。在联系过程中，本中心视情况同时采取必要的安全保护措施，以保障您的安全。涉及自杀自伤、伤害他人现实危险的，本中心依照《心理危机识别评估与干预处置预案》（ 14 号）处置。紧急情形下，本中心以保护您的人身安全为首要目的。五、非咨询时间的说明本中心不提供咨询时间外的即时危机干预。在非咨询时间，如咨询师知悉您可能存在紧急危险，会在合理范围内自愿协助联系紧急联系人或者报警，但不承诺即时响应。也可拨打中心 24 小时服务热线 400-987-6800 联系本中心。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕36号第一版第 3 页共 3 页您在非咨询时间遇到紧急情况的，请直接拨打110报警、120急救，或者拨打 12356 全国统一心理援助热线、前往当地精神卫生医疗机构急诊。全国统一心理援助热线12356自2025年5月1日起启用。 96312 为安徽学生心理援助热线，在校学生可拨打。 12356 为全国统一心理援助热线。六、信息保密本中心仅将您登记的紧急联系人信息用于紧急联系，不用于其他目的，不向无关第三方提供。紧急联系人信息按个人信息保护要求妥善保管。紧急联系人信息变更后，请及时通知本中心更新，以保证紧急时能够联系。七、变更与撤销您可以书面通知本中心变更紧急联系人或者撤销本授权。变更、撤销后，本中心按更新后的信息执行；撤销授权后，如遇紧急情形本中心仍可依法报警、呼叫急救。您撤销联系紧急联系人的，不影响本中心在必要时依法报警、呼叫急救以保护您的安全。变更或者撤销授权的，以书面方式告知本中心即可，本中心将及时办理并确认。八、知情与同意我已阅读并理解上述内容，我自愿登记上述紧急联系人并授权本中心在紧急情形下联系他们。我理解紧急联系人不承担监护与赔偿责任。我理解本中心在紧急情形下为保护我的安全而联系紧急联系人是必要的。我保证所填紧急联系人信息真实、有效，如有变更将及时书面告知本中心。（以下无正文，为签署域）来访者/监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日第一紧急联系人（确认签字，可选）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日