来访者权利义务告知书（兼公示签收） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕29号第一版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕29号档案编号：＿＿＿＿＿＿来访者权利义务告知书（兼公示签收）尊敬的来访者：欢迎您接受安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）的服务。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，仅提供心理咨询服务，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。为保障您的合法权益，现将您的权利义务告知如下，请您阅读后在签收栏签字。本告知书同时在服务场所显著位置公示。第一条来访者权利（一）知情同意权：服务前有权充分了解咨询师姓名、资质、受训背景，以及咨询性质、服务内容、费用、保密原则及例外，并在首次服务前签署书面知情同意书；重要事项变更的，有权获得重新告知。（二）保密权：咨询中披露的信息及咨询记录、测评资料依法受到保护，未经您书面同意不向第三方披露，法定保密例外情形除外。（三）档案查阅权：有权依法查阅、复制本人咨询档案，查阅、复制按本中心档案管理规则办理。（四）随时终止权：有权随时开始、暂停、调整或者终止咨询；拒绝心理测量评估不会影响您继续接受咨询。（五）投诉权：对服务质量、伦理问题有异议的，可向本中心伦理工作组或公示投诉渠道投诉，本中心对实名投诉人信息予以保密。（六）获得安全服务权：有权在安全、私密、不受干扰的环境中接受服务，不被歧视，不被强迫接受任何超出心理咨询范围的医疗性安排。（七）费用知情权：有权了解收费标准、计价单位和退费规则，本中心明码标价，无标价之外的隐形收费。（八）获得专业服务权：有权在咨询师专业胜任力范围内获得适宜服务，咨询师不承接超出其专业能力的个案。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕29号第一版第 2 页共 3 页（九）受尊重与不受歧视权：不因年龄、性别、民族、宗教信仰、健康状况、婚姻家庭状况等任何因素受到歧视。（十）个人信息权益：有权了解本中心如何收集、使用、保存您的个人信息，依法查阅、复制、更正本人个人信息。第二条来访者义务（一）如实告知义务：如实向咨询师提供与咨询相关的个人信息、身心状况、紧急联系人及既往就诊、用药情况，保证所提供信息真实、准确、完整。（二）按时付费义务：按公示的收费标准和约定按时支付费用，遵守取消、缺席、逾期的收费规则。（三）遵守预约设置义务：按时赴约，需取消或改约的按约定提前告知，遵守咨询时长、频次等设置。（四）安全配合义务：如存在自杀自伤、伤害他人等风险，不隐瞒相关计划，配合咨询师的安全安排、紧急联系人联系及必要时的就医、报警。（五）不擅自录音录像义务：未经咨询师书面同意，不得对咨询过程录音、录像或者拍照。（六）尊重咨询师和其他来访者义务：尊重咨询师人格与专业判断，不实施言语威胁、人身伤害；不干扰其他来访者的咨询。（七）保护咨询环境义务：遵守咨询场所安全卫生要求，不携带危险物品进入咨询区域。（八）不传播保密信息义务：不向无关第三方透露其他来访者在咨询中的信息，不在公开场合议论咨询内容。第三条服务质量与投诉处理 3.1本中心承诺在咨询师专业胜任力范围内提供规范服务，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗，不对咨询效果作保证性承诺。 3.2您的投诉将由本中心伦理工作组按规定受理、调查并书面答复；本中心对实名投诉人信息予以保密，不因其投诉而作出不利对待。 3.3 本告知书未尽事宜，依照国家法律法规、本中心伦理守则及双方签订的服务协议执行。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕29号第一版第 3 页共 3 页 3.4本中心承诺对来访者个人信息依法严格保护，不向无关第三方披露，不用于与服务无关的目的。 3.5来访者行使上述权利的方式和程序，按本中心档案管理和个人信息保护相关制度办理。第四条投诉渠道 4.1 如您对服务有异议，可通过以下渠道反映：投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com（伦理工作组）；意见建议邮箱ansoothyjjy@163.com（主任办公室）；中心服务热线400-987-6800（24小时接听）；注册地址：合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168 号新天地广场办公 8-719 室；或详见《投诉举报渠道公示》。本中心对投诉人、建议人信件及个人信息、电子邮箱地址严格保密。第五条公示与签收 5.1 本告知书在本中心服务场所显著位置公示。本人签字即表示已阅读、理解并同意上述权利义务内容。我已阅读并理解上述权利义务内容。（以下无正文，为签署域）来访者（签收，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签收，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日