团体心理咨询知情同意书暨团体保密协议 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕42号第一版第 1 页共 5 页文件编号：安述心理〔2026〕42号档案编号：＿＿＿＿＿＿团体心理咨询知情同意书暨团体保密协议本协议由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）与团体成员共同签署。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。团体心理咨询是指由一名或多名带领者同时为多名成员提供专业心理咨询服务的形式。请各位成员及法定监护人在签署前认真阅读以下内容，如有疑问，请在签署前向带领者提出。第一条团体性质与目标 1.1 本团体性质为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如同质话题团体／成长团体／支持性团体／技能训练团体等），团体目标为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 1.2团体规模为＿＿＿人，活动周期为＿＿＿次，每次时长＿＿＿分钟，活动时间与地点按团体安排表执行。团体成员之间不建立团体以外的亲密、经济或其他可能影响团体动力的关系。 1.3 参加本团体不构成成员之间的任何法律关系；成员之间因团体以外原因发生纠纷的，与本中心和带领者无关，本中心不承担调解或担保责任。第二条团体带领者资质 2.1 本团体由本中心心理咨询师＿＿＿＿＿＿＿＿担任带领者，其姓名、专业资质、受训背景和团体带领经验已在服务场所或本中心官方平台公示。带领者在其专业胜任力范围内开展团体带领，并接受专业督导；必要时配备协同带领者，其资质一并公示。 2.2带领者与成员之间不发生专业关系以外的亲密、借贷、商业等双重关系；团体活动期间及结束后的合理期间内，带领者不与成员发展可能损害专业判断和成员福祉的关系。带领者与成员之间存在既有亲属或亲密关系的，不得参加本团体。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕42号第一版第 2 页共 5 页 2.3团体开始前，带领者将与每位成员进行入组前沟通，说明团体性质、目标、规则并评估适宜性；评估不适宜参加本团体的，带领者将向其说明并提供其他服务建议。第三条团体保密规则 3.1全体成员承诺：在团体活动中以及团体结束后，不将其他成员在团体中披露的个人信息、谈话内容、影像资料以任何形式对外泄露、传播或用于团体以外的任何目的；团体活动中的个人信息不得对外泄露。 3.2带领者对成员的个人信息和团体讨论内容负有保密义务，依法予以保护；因督导、个案讨论需要使用团体案例的，应当进行去标识化处理，并在知情同意范围内使用。 3.3团体成员在团体外相遇时，不主动向他人指认某位成员为本团体成员，不在团体外讨论其他成员在团体中的分享。 3.4 带领者因督导、个案讨论需要使用团体信息的，应当事先告知成员并作去标识化处理；督导中接触团体信息的人员同样负有保密义务。第四条团体保密局限告知 4.1成员理解并确认：团体保密不同于个体咨询。带领者及其工作人员受专业保密义务约束，但带领者不能保证其他成员完全遵守保密约定。成员应自行谨慎决定在团体中披露个人信息的程度，并对自身披露信息的后果有所认知。 4.2成员理解并确认：如个别成员违反保密约定，可能给其他成员带来隐私泄露风险；带领者将通过订立保密规则、团体过程中持续重申、必要时与违规成员面谈或调整其参与资格等措施降低泄密风险，但无法完全消除该风险。成员在充分知悉该风险的基础上自愿参加本团体。第五条成员行为规范 5.1成员应遵守以下行为规范：（1）按时参加活动，尊重其他成员与带领者，不打断他人发言，不进行人身攻击、羞辱或道德评判；采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕42号第一版第 3 页共 5 页（2）不强迫他人分享，尊重成员选择沉默或不参与的权利；（ 3 ）不与其他成员在团体活动以外发展可能影响团体动力或造成伤害的关系；（ 4 ）不利用团体成员获取商业利益或推销商品、课程；（5）团体中他人分享的内容不录音、不录像、不拍照、不转述；（ 6 ）不在团体外讨论其他成员在团体中的分享；（7）遵守时间设置，未经同意不擅自缺席、迟到或早退。第六条缺席与退出规则 6.1 成员因故不能参加活动的，应提前告知带领者。无故缺席累计＿＿＿次的，带领者有权与其面谈评估后调整其团体参与资格。 6.2成员有权随时退出团体。决定退出的，应提前告知带领者；已预缴费用按本中心公示规则结算，已发生费用据实结算。成员退出团体后，其在团体中获知的其他成员个人信息的保密义务继续有效。第七条费用 7.1 团体活动收费标准为人民币＿＿＿＿＿＿元／次（明码标价，以服务场所公示为准），付款方式为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。取消、缺席的收费规则按本中心公示执行。心理咨询及团体辅导的效果受多重因素影响，本中心及带领者不对效果作保证性承诺。 7.2 成员中途退出团体的，已预缴费用按本中心公示规则结算，已发生费用据实结算。第八条危机情形处理 8.1团体活动中，带领者发现成员存在自杀自伤、伤害他人或者其他现实危险的，将立即启动危机处置流程，把保障生命安全放在首位，依法采取必要措施，必要时进行个别会谈、联系紧急联系人、报警或协助送医；发现未成年人遭受不法侵害或家庭成员遭受家庭暴力的，依法履行报案义务。 8.2带领者评估某成员的状况不再适合继续参加团体的，可与其个别会谈并作出转介安排，以保护该成员及团体其他成员的福祉。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕42号第一版第 4 页共 5 页第九条录音录像 9.1 对团体活动录音、录像的，应当事先明确告知使用目的、范围、存储方式、保存期限和销毁安排，并取得全体成员的书面同意。任何成员不同意的，不得录音、录像。第十条团体结束与后续安排 10.1 团体按约定周期结束时，带领者将安排结束性会谈，总结团体收获、讨论后续支持资源。成员如仍有持续的个人议题，可在自愿基础上与带领者或其他专业人员另行约定个体咨询。 10.2 团体结束后，全体成员在团体中获知的他人个人信息的保密义务继续有效；成员仍应遵守不在团体外讨论其他成员的约定。第十一条投诉与疑问 11.1成员对团体带领、费用、保密等事项有疑问或异议的，可向带领者提出，也可通过投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com 、意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com、中心服务热线400-987-6800（24小时接听）向本中心反映，详见《投诉举报渠道公示》，本中心对反映人信件及个人信息予以保密。 11.2本协议一式两份，本中心与成员各执一份，自全体成员及带领者签字之日起生效。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕42号第一版第 5 页共 5 页第十二条签署 10.1 全体成员（或其法定监护人）及带领者签字即表示已阅读、理解并同意本协议全部内容，特别是已理解团体保密的局限并自愿承担相应风险。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人（签字）：日期：年月日团体带领者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿从业编号：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员 1 （签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员2（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员3（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员 4 （签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员5（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日团体成员 6 （签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与成员关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日