心理测量与评估知情同意书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕40号第一版第 1 页共 4 页文件编号：安述心理〔2026〕40号档案编号：＿＿＿＿＿＿心理测量与评估知情同意书本知情同意书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心 "）提供。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理测量与评估是心理咨询的辅助组成部分。请您在参加测量评估前认真阅读以下内容。第一条测量目的 1.1心理测量与评估是心理咨询的辅助组成部分，其目的在于帮助咨询师了解您的心理状态、人格特征、情绪行为问题等，为咨询方案的制定提供参考，促进您的心理健康与福祉。测量评估不作为对来访者进行标签化、筛选或招揽的工具，也不用于商业性标签宣传。第二条测量工具及其性质 2.1 本次拟使用的测量评估工具为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如量表、问卷、访谈提纲等，可多选），由本中心经过相应系统培训、具备相应专业知识和技能的测评人员实施。 2.2测评人员将考察工具的信度、效度、常模适用性及文化适应性，优先选用经过国内标准化验证的工具；使用缺乏可靠信度、效度数据或者中国常模的工具的，将在结果解释中说明其结果的说服力和局限性。 2.3 测量工具仅在经过系统培训后使用，不使用未经科学验证的所谓测评从事商业活动，不将测评结果作为招揽、筛选或标签化您的工具。第三条测量过程 3.1测量过程包括：说明指导语、作答或访谈、按规范记分。测评人员将如实指导作答，不对答案作诱导性引导。测量环境安静、私密，测量过程约需＿＿＿＿分钟。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕40号第一版第 2 页共 4 页第四条结果用途与解释 4.1 测评结果仅用于本次心理咨询的专业目的，由咨询师结合您的背景、访谈等信息综合解释，帮助您正确理解结果，避免误解和标签化。您有权了解测量目的、过程、结果及结论依据，测评人员将给予准确、客观、通俗易懂的解释。 4.2 测评材料（测验手册、题本、记分规则、评估协议等专业材料）由本中心妥善保管，不向非专业人员泄露、出售或者公开测验内容，不在公共网络平台发布测验项目和答案，防止测验工具失效和被滥用。第五条测评保密 5.1 测评内容与结果属于您的敏感个人信息，本中心依照《中华人民共和国个人信息保护法》的规定严格保密，未经您本人或者其监护人书面授权，不向无关人员或者机构泄露。查阅、复制测评结果按本中心档案管理规则办理。第六条非司法鉴定声明 6.1您理解并确认：本中心为心理咨询服务机构，非司法机关，亦非司法鉴定机构。本次心理测量与评估结果仅为心理咨询辅助参考，不构成司法鉴定意见，不具有司法鉴定效力，不得作为司法鉴定、司法裁判或者精神障碍诊断的依据使用。 6.2如因司法、保险、单位委托等事项需要正式鉴定意见的，您应当依法委托有资质的司法鉴定机构办理；本中心不出具司法鉴定性质的意见，也不出具缺乏事实依据的证明文件。第七条结果提示可能精神障碍的处理 7.1测评结果提示您可能患有精神障碍的，本中心将依照法律法规建议您到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；发现您正在接受药物治疗或者处于精神障碍急性发作期、经评估不适宜继续提供心理咨询的，本中心将妥善中止服务并转介。本中心不从事精神障碍的诊断、治疗。第八条自愿参加与拒绝权采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕40号第一版第 3 页共 4 页 8.1您参加测量评估完全出于自愿。您有权拒绝参加任何测量评估，也有权在测量过程中随时中止；拒绝或者中止不会影响您继续接受心理咨询，也不会因此受到任何不利对待。 8.2 您在测量过程中如感到不适，可随时告知测评人员并暂停或中止。第九条结果获取方式与数据保存 □ 在咨询会谈中由测评人员／咨询师当面解释 □领取加盖本中心公章的简要结果说明 9.1具体方式以双方约定为准。测评原始资料及结果报告由本中心依法保存，保存期限按本中心档案管理制度执行，咨询档案自服务关系结束之日起至少保存五年；到期按保密要求销毁。 9.2您理解并确认：心理测量与评估结果受作答状态、文化背景、工具信效度等多种因素影响，仅供心理咨询参考，不能单独作为对您作出重大决定的唯一依据。第十条疑问与投诉 10.1 您对测评过程、结果解释有疑问的，可向测评人员或咨询师提出；对服务有异议的，可通过投诉举报邮箱ansoothtsjb@163.com、意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com 、中心服务热线 400-987-6800 （ 24 小时接听）向本中心反映，详见《投诉举报渠道公示》。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕40号第一版第 4 页共 4 页第十一条签署 10.1 本人已阅读并理解上述内容，自愿参加本次心理测量与评估。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人（签字）：日期：年月日受测人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与受测人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日测评人员（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿从业编号：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日