心理咨询服务协议（成人完全民事行为能力人版） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 1 页共 8 页文件编号：安述心理〔2026〕30号本份协议编号（签署时按台账填写）：安述访协〔2026〕第号心理咨询服务协议（成人完全民事行为能力人版）甲方（服务提供方）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）统一社会信用代码：91340103MAKHBFG87P 注册地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168 号新天地广场办公 8-719 室中心服务热线：400-987-6800（24小时接听）电子邮箱：ansooth@163.com 乙方（来访者）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件类型及号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联系人及电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（详见《紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书》）乙方确认其为具有完全民事行为能力的成年人，自愿与甲方订立本协议。乙方已阅读并充分理解本协议全部条款，特别是涉及保密例外、收费与退费、非医疗边界、危机配合、责任承担等以显著方式提示的条款，甲方已应乙方要求作出说明。鉴于 1. 甲方系依法登记设立、以心理咨询服务为主营业务的普通合伙企业（营利性非法人组织），具备提供心理咨询服务的相应条件； 2. 乙方自愿接受甲方提供的心理咨询服务，知悉心理咨询的性质、局限与风险； 3. 双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，经协商一致订立本协议，共同遵守。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 2 页共 8 页 4.乙方理解心理咨询是在良好专业关系基础上，由受过系统训练的心理咨询人员运用心理学理论和技术进行的专业活动，不替代精神科医疗诊断与治疗。第一条服务内容与方式 1.1甲方为乙方提供个体心理咨询服务，由甲方安排具备相应专业资质的心理咨询人员（以下称咨询师）提供。咨询师姓名、资质、受训背景、理论取向等信息，以本协议附件或者首次咨询前书面告知为准。 1.2服务场所为甲方公示并实际提供服务的场所，具体以双方预约确认地址为准。 1.3 服务方式为线下面对面咨询；经双方书面同意，也可采用电话、网络视频等远程方式，采用远程方式的，应当另行签署《远程（线上）心理咨询知情同意书》（38号）。 1.4 甲方提供的心理咨询服务旨在帮助乙方缓解心理困扰、促进心理健康与自我发展，服务议题范围以双方首次访谈协商确定为准。甲方不对咨询效果作保证性承诺。 1.5甲方安排咨询师时，应当综合考虑乙方议题、咨询师专业取向与胜任力；因咨询师休假、离职等原因确需更换咨询师的，依照本协议及《咨询师缺岗终止执业档案保管与服务衔接转介预案》（17号）办理，并尊重乙方选择权。第二条咨询设置细则 2.1 咨询时长：个体心理咨询每次约 50 分钟；婚姻家庭咨询每次约 60 至 90分钟，具体以双方约定为准。 2.2咨询频次：通常每周一次，乙方与咨询师可根据议题进展协商调整。 2.3 预约与变更：乙方应当提前＿＿＿＿个工作日预约；取消或者改约的，应当提前＿＿＿＿小时告知甲方。 2.4迟到处理：乙方迟到的，咨询时间不延长；迟到超过＿＿＿＿分钟的，按缺席处理，已预约费用按公示规则结算。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 3 页共 8 页 2.5缺席规则：乙方未提前告知而缺席的，按甲方事先书面公示的缺席收费规则处理。 2.6预付与续费：费用可一次一付，也可预缴一定次数；预缴余额由甲方妥善管理，乙方要求终止的，未使用部分按本协议第四条结算退还。 2.7咨询师应当准时开始、按时结束，保持合理的联络渠道和联络时间，不在咨询场所、咨询时间外与乙方进行无关的私人交往；确因危机干预等专业需要扩展界限的，应当记录原因和过程。第三条双方权利与义务 3.1 甲方权利：（ 1 ）按照公示标准和本协议约定收取费用；（ 2 ）要求乙方如实告知与咨询相关的身心状况、精神科就诊记录、用药及紧急联系人等必要信息；（3）要求乙方遵守预约、时间等咨询设置；（4）在乙方存在自杀自伤、伤害他人等现实危险或者其他法定情形时，依法采取必要的安全措施和保密例外措施；（ 5 ）乙方严重违反本协议、拒不付费或者威胁、伤害咨询师及其他人员的，可在事先评估危机并作出必要安排后终止服务。 3.2 甲方义务：（ 1 ）在专业胜任力范围内提供专业、规范的心理咨询服务；（2）依法保护乙方隐私和个人信息，履行保密义务；（3）如实告知咨询师资质、服务性质、局限与风险；（ 4 ）明码标价，不在标价之外收取未予标明的费用；（5）提供安全、私密、不受干扰的咨询环境；（6）不承诺特定疗效或者结果；（ 7 ）发现乙方疑似精神障碍的，中止服务并书面建议其就医。 3.3乙方权利：（1）知情同意，了解服务内容、设置、费用及保密安排；（ 2 ）获得保密保护；（ 3 ）依法查阅、复制本人咨询档案；（ 4 ）随时暂停、调整或者终止咨询；（5）对服务提出意见、建议或者投诉；（6）获得安全、受尊重的服务；（7）对收费享有知情权。 3.4 乙方义务：（ 1 ）如实、准确、完整地提供与咨询相关的身心状况、紧急联系人、精神科就诊记录等信息；（2）按时支付费用；（3）遵守预约、时间等咨询设置；（4）安全配合咨询师的专业安排，不隐瞒危机信息；（5）尊重咨询师和其他来访者；（ 6 ）未经书面同意不擅自对咨询过程录音、录像；（7）不向咨询师推销商品、服务或者提出与咨询无关的要求，不利用专业关系谋取不当利益。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 4 页共 8 页 3.5乙方理解并同意：心理咨询是一个连续、渐进的过程，需要乙方投入时间、精力并配合家庭作业等专业安排；乙方对咨询内容的投入程度会影响咨询效果。第四条收费与退费 4.1甲方依照《中华人民共和国价格法》第十三条、《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十条实行明码标价，在服务场所显著位置公示服务项目、收费标准、计价单位和退费规则。本次服务收费标准为：咨询师＿＿＿＿元/次（每50分钟；已知咨询师杨振秋为500元/50分钟，其他以首次咨询前书面确认为准）。 4.2 支付方式：乙方通过甲方公示的支付方式支付，甲方出具相应凭证。 4.3退费规则：（1）乙方主动终止服务的，按已实际发生费用结算，未使用的预缴费用按公示规则退还；（2）因甲方原因终止服务的，按未使用比例退还预缴费用；（ 3 ）因甲方发现乙方疑似精神障碍而中止服务的，自中止之时起已实际发生费用据实结算，尚未使用的预缴费用在三个工作日内无息全额退还；（ 4 ）咨询师缺席或者未能提供服务的，甲方免费补做或者按乙方意愿退还相应费用。 4.4 缺席、迟到的收费标准由甲方事先书面公示并经乙方确认，未事先书面约定的，不得收费。甲方不得利用乙方处于危机或者依赖处境抬高收费、诱导过度消费，不得以实物、劳务或者其他方式替代收费。 4.5乙方对收费有疑问的，有权要求甲方说明；甲方应当在服务场所公示价目表、退费规则及投诉渠道，接受乙方监督。收费标准调整的，甲方应当提前告知并与乙方协商一致，不溯及已经达成的咨询安排。第五条保密与保密例外 5.1 甲方及咨询师对乙方在咨询中披露的信息、咨询记录、测评资料等专业保密信息负有保密义务，非经乙方书面同意，不向第三方披露。 5.2有下列情形之一的，不受保密承诺限制，甲方有权依照法律法规和最小必要原则，向监护人、紧急联系人、近亲属、公安机关或者其他有关机关披露必要信息：（1）经乙方书面同意披露的；（2）乙方存在可合理预见的自采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 5 页共 8 页杀、自伤或者自杀、自伤计划的；（3）乙方存在严重危害他人人身安全的现实风险的；（ 4 ）法律、法规规定应当报告或者披露的其他情形。 5.3发生保密例外情形的，甲方将在保护目的所必需的最小范围内披露信息，除紧急情形外尽可能事先告知乙方并使其参与决策，处置过程完整书面记录。乙方个人信息保护详见《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（ 35 号）。 5.4甲方对乙方咨询档案及时、客观、完整地记录，纸质档案专柜上锁，电子档案加密存储、访问权限控制、操作留痕。服务关系结束后，咨询档案至少保存五年；法律、法规另有更长规定的，从其规定。除法律另有规定外，查阅、复制档案经乙方书面同意。第六条知情同意 6.1甲方已就服务性质、局限、风险、咨询设置、保密原则与例外、录音录像及教学科研使用、档案管理等事项向乙方作出说明，乙方在首次服务前签署《心理咨询知情同意书（通用）》（32号）。 6.2 服务方式、目标、费用、保密安排等重要事项发生变更的，甲方将重新告知并取得乙方同意；涉及远程服务、录音录像、第三方观察、教学科研使用等事项的，另行签署专项知情同意书（ 38 号、 39 号）。 6.3乙方有权随时就服务内容、咨询师安排、费用、保密等事项向甲方提出询问，甲方应当如实解答；乙方在充分知情、自愿的前提下作出同意或者拒绝的意思表示。第七条非医疗边界声明 7.1甲方系依法登记设立、以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书，不使用药物治疗、约束隔离等医疗手段。 7.2乙方确认知悉：咨询师在咨询中发现乙方可能患有精神障碍的，将中止全部服务并书面建议乙方到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；经精神科执采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 6 页共 8 页业医师评估并出具书面建议后，由甲方依照相关规定决定是否恢复或者终止心理咨询。 7.3心理咨询的效果受双方配合程度、乙方对咨询过程的投入、问题性质等多种因素影响，甲方及咨询师不承诺特定结果或者疗效。第八条危机配合 8.1 乙方出现自杀自伤、伤害他人、急性精神障碍等危机情形时，应当如实告知咨询师，配合甲方安排紧急联系人、必要时配合就医或者报警。 8.2乙方授权甲方在上述危机情形下与其登记的紧急联系人取得联系，具体以《紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书》（ 36 号）为准。 8.3 甲方在咨询时间以外不提供全天候即时危机干预服务；但甲方在收到并知悉乙方求助信息后，将自愿在合理范围内协助乙方与其事先提供的紧急联系人取得联系，或者协助报警。因乙方或者其近亲属未及时报警或者寻求紧急救援而导致的后果，甲方在已尽合理协助义务的范围内不承担责任。 8.4紧急情况下，乙方应当立即拨打110（报警）、120（急救），或者拨打 12356 全国统一心理援助热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊。也可拨打甲方中心24小时服务热线400-987-6800联系本中心。 8.5 乙方理解：甲方及咨询师提供的是心理咨询，不具备紧急医疗处置能力；发生急性危机时，最及时有效的保护是立即报警、急救或者前往急诊，甲方的协助不能替代上述紧急救援。第九条协议的变更、解除与终止 9.1 本协议重要事项发生变更的，双方应当协商一致并以书面形式确认。 9.2乙方有权随时解除本协议，并按第四条办理费用结算。 9.3甲方在乙方严重违约、拒不付费、威胁伤害咨询师或者其他人员等情形下，可依约终止服务，但应当事先评估危机风险并作出必要安排。 9.4甲方发现乙方疑似精神障碍的，依照第七条中止服务；乙方经评估不再适合接受心理咨询或者甲方认为超出自身胜任力的，如实说明并妥善转介。 9.5 咨询目标达成、双方协商一致或者出现约定、法定终止事由的，服务结案，按《结案（终止服务）确认书》（46号）办理。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 7 页共 8 页 9.6甲方因超出胜任力、专业关系变化等原因认为不宜继续服务的，应当向乙方如实说明，在充分协商后终止或者转介；终止前进行必要的结束性会谈并作出后续安排，不在无计划、无合理说明的情况下单方中止服务。第十条违约责任 10.1乙方未按约定支付费用的，应当及时补足；经催告仍不支付的，甲方可暂停或者终止服务，并按公示规则处理。 10.2甲方及其咨询师在执业活动中因故意或者过失造成乙方人身、财产损害的，依照《中华人民共和国民法典》等法律规定承担相应责任。 10.3 因乙方隐瞒、虚假提供咨询所需相关信息，或者提供、签署不实文件，且甲方已尽合理审查义务仍无法避免的，由此造成的后果由乙方自行承担。 10.4本协议任何一方因违约给对方造成损失的，应当依法承担相应责任。本条及本协议其他条款不排除、不限制乙方依法享有的消费者权利和其他法定权利，不作出不公平地免除或者减轻甲方责任、加重乙方责任的约定。 10.5 甲方格式条款已以合理方式提示乙方注意与其有重大利害关系的条款，并已应乙方要求作出说明；乙方确认已充分阅读、理解并同意本协议全部内容。第十一条争议解决 11.1 因本协议引起的争议，双方应当首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。 11.2 本条约定不排除、不限制乙方依照《中华人民共和国消费者权益保护法》等法律规定享有的管辖与诉讼权利。乙方也可向消费者权益保护组织、有关行政部门投诉。第十二条通知与送达 12.1双方确认本协议首部载明的联系方式、通讯地址为有效送达地址；一方联系方式变更的，应当及时书面通知对方，否则按原地址送达视为有效送达。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕30号第一版第 8 页共 8 页 12.2甲方可通过预约系统、短信、电话、电子邮件等方式向乙方发送通知；涉及重要事项的，以书面或者乙方确认的方式送达。 12.3乙方变更联系方式后未及时通知甲方，导致甲方无法有效送达而产生的后果，由乙方自行承担。第十三条其他 13.1 本协议附件包括：《心理咨询知情同意书（通用）》（ 32 号）、《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）、《紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书》（36号）等；附件与本协议具有同等效力。 13.2 本协议未尽事宜，双方另行协商并签订书面补充文件。（1）本协议条款部分无效或者不可执行的，不影响其他条款的效力。 13.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方盖章、乙方签字之日起生效，具有同等法律效力。 13.4乙方对服务有意见或者投诉的，可通过投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com 、意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com 、中心服务热线 400- 987-6800（24小时接听）或者本中心伦理工作组反映，详见《投诉举报渠道公示》，甲方将依法依规及时处理并反馈。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：＿＿＿＿安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人/授权代表（签字）：＿＿＿＿＿＿联系电话：400-987-6800 日期：年月日乙方（签字）：＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日