心理咨询服务协议（未成年人及无／限制民事行为能力人·监护人版） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 1 页共 9 页文件编号：安述心理〔2026〕31号本份协议编号（签署时按台账填写）：安述访协〔2026〕第号心理咨询服务协议（未成年人及无/限制民事行为能力人·监护人版）甲方（服务提供方）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）统一社会信用代码：91340103MAKHBFG87P 注册地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168 号新天地广场办公 8-719 室中心服务热线：400-987-6800（24小时接听）电子邮箱：ansooth@163.com 乙方（法定监护人/代理人）：＿＿＿＿＿＿证件类型及号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与丙方关系：＿＿＿＿＿＿（如父亲/母亲/其他法定监护人）联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿丙方（来访者/未成年人）：＿＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿＿岁）证件类型及号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护关系声明：乙方声明其系丙方的法定监护人，有权代理丙方签署本协议及知情同意、个人信息处理等相关法律文件，并保证其监护身份及监护关系真实、合法、有效，附《监护人身份及监护关系书面承诺书》（37号）。鉴于 1.甲方系依法登记设立、以心理咨询为主营业务的普通合伙企业（营利性非法人组织），具备提供未成年人心理咨询服务的相应条件； 2.乙方作为丙方的法定监护人，自愿代丙方接受甲方提供的心理咨询服务，并同意承担相应费用与配合义务；采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 2 页共 9 页 3.甲方坚持最有利于未成年人的原则，尊重丙方本人的意愿和隐私，以与其理解能力相适应的方式向丙方本人告知相关事项； 4.三方在平等、自愿、诚实信用基础上订立本协议，共同遵守。第一条服务内容与方式 1.1甲方为丙方提供心理咨询服务，由具备相应资质的心理咨询人员提供。咨询师姓名、资质、受训背景、理论取向以本协议附件或者首次咨询前书面告知为准。（1）咨询师在其专业胜任力范围内提供服务，不承接超出自身能力的个案；遇复杂、疑难、高风险个案时主动寻求督导。 1.2 服务场所为甲方公示并实际提供服务的场所，具体以预约确认地址为准；服务方式原则上为线下面对面咨询，确需远程的另行签署38号知情同意书。 1.3 甲方坚持最有利于未成年人的原则，尊重丙方本人意愿和隐私，以与其理解能力相适应的方式向丙方本人告知咨询性质、保密原则及其例外、本人权利等事项（详见 33 号知情同意书）。 1.4甲方安排咨询师时综合考虑丙方年龄、议题与咨询师胜任力；因咨询师休假、离职等原因更换咨询师的，依照 17 号预案办理，并尊重乙方与丙方的选择权。 1.5 甲方提供的是心理咨询，不针对丙方作任何诊断性标签；咨询中如需心理测评，另行签署40号知情同意书。 1.6 如丙方系由学校、其他单位或者第三方转介而来，甲方在开始服务前向乙方及相关方澄清服务关系、信息用途和保密范围；未经乙方和丙方同意，不向委托方披露咨询内容。第二条咨询设置 2.1未成年人咨询每次约50分钟，频次通常每周一次，具体以双方约定为准。 2.2 预约、改约、迟到、缺席规则以甲方公示设置为准；乙方应当按时陪同丙方参加咨询。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 3 页共 9 页 2.3乙方参与方式：根据咨询需要，乙方可参与初始访谈、必要的家庭沟通；除咨询师建议或者专业必要外，乙方一般不陪同进入咨询室，以维护丙方安全、私密的咨询空间。（ 1 ）每次咨询以 50 分钟为限，结束时间由咨询师掌握；如需延长，经双方协商另行安排并按公示标准收费。 2.4 家校沟通边界：甲方原则上不主动与丙方所在学校、教师联系；确有专业必要的，在征得乙方同意后进行，沟通内容限于保护丙方安全所必需的最小范围。 2.5 咨询过程通常包括初始访谈、评估、咨询实施、结束阶段。咨询师会根据丙方情况与乙方、丙方共同商定咨询目标，并定期回顾进展。 2.6咨询师应当准时开始、按时结束，在固定、私密、符合专业要求的场所开展服务，为丙方提供安全、不受干扰的咨询空间。第三条非医疗边界声明 3.1甲方系以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。 3.2 咨询师在咨询中发现丙方可能患有精神障碍的，将中止服务并书面建议到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；经精神科执业医师评估并出具书面建议后，由甲方依照相关规定决定是否恢复或者终止心理咨询。 3.3心理咨询效果受多重因素影响，甲方及咨询师不承诺特定结果或者疗效。 3.4丙方原则上为心理行为发展性问题、一般情绪行为困扰提供服务；对已知患有精神障碍者，须经精神科执业医师书面建议其接受心理咨询后，经甲方评估通过方可提供服务。 3.5丙方正在接受精神科药物治疗或者处于急性发作期的，甲方告知其继续接受规范医疗服务，经评估不适宜继续心理咨询的，妥善中止并转介。第四条监护人代理签约与配合义务采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 4 页共 9 页 4.1乙方作为法定监护人，代理丙方签订本协议及知情同意、个人信息处理、紧急联系授权等相关文件，承担相应法律后果与咨询费用。（1）乙方理解，为丙方提供服务是基于对乙方监护身份的合理信赖；如监护关系发生变化，乙方应当及时书面告知甲方。 4.2乙方应当如实提供丙方的身心状况、既往精神科就诊记录、家庭环境、在校表现等与咨询相关的必要信息，并在咨询过程中予以配合。（1）乙方提供的就诊记录、诊断书、病历、医嘱、处方等医学文件，仅用于评估丙方是否适合接受心理咨询。 4.3 乙方应当尊重丙方本人意愿，不强迫丙方接受其不愿接受且无安全必要的服务；同时配合咨询师的专业建议，必要时参与家庭治疗或者亲子沟通。 4.4乙方知悉：甲方在合法范围内保护丙方隐私，涉及丙方不愿让乙方知晓的一般咨询内容，甲方将在专业判断和伦理允许范围内平衡保护丙方隐私与监护人知情权。 4.5乙方权利：（1）了解咨询设置、费用、保密原则与例外；（2）与咨询师沟通咨询进展和家庭教育配合方向；（ 3 ）随时提出暂停、调整或者终止服务；（4）对服务提出意见或者投诉；（5）依法查阅、复制与丙方有关的咨询档案。 4.6乙方义务：按时陪同并协助丙方参加咨询；如实提供信息；不向丙方施加与咨询无关的压力；在家庭生活中配合咨询师建议；发现丙方出现危险情形及时与甲方联系。 4.7 乙方知悉，未成年人心理咨询效果往往与家庭系统密切相关；甲方可根据专业需要建议乙方参与家庭访谈或者亲子沟通，乙方是否参与不影响丙方个体咨询的保密安排。第五条保密原则、保密例外与未成年人特别规定 5.1甲方及咨询师对丙方在咨询中披露的信息、咨询记录、测评资料等负有保密义务，并依法保护丙方个人隐私。（ 1 ）丙方咨询中披露的内容、咨询记录、测评资料等均属专业保密信息，非经乙方书面同意或者法律另有规定，不向第三方披露。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 5 页共 9 页 5.2除经丙方或者乙方同意、法律另有规定外，有下列情形之一的，不受保密承诺限制：（ 1 ）丙方存在可合理预见的自杀、自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险，或者正在实施上述行为的；（2）发现丙方遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、遗弃、拐卖、家庭暴力、学生欺凌等不法侵害，或者面临上述侵害危险的；（3）法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。 5.3 未成年人保密的特别规定：对丙方在咨询中透露的一般性内容，甲方在专业判断范围内予以保护；但发生前条第（1）项危机情形或者第（2）项侵害情形，或者为丙方安全所必需的，甲方将依法告知乙方、紧急联系人或者向公安机关报案，不受对丙方保密承诺的限制。 5.4 强制报告特别条款：发现丙方遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、遗弃、拐卖、家庭暴力、学生欺凌等不法侵害的，甲方依照《中华人民共和国未成年人保护法》第十一条规定，立即向公安机关报案或者举报，不得瞒报、迟报，也不向乙方隐瞒应当报告的侵害情形；披露范围以保护丙方所必需的最小为限，并完整记录。 5.5 丙方本人权利：丙方有权在其理解能力范围内知道咨询是怎么回事、知道什么是保密、知道什么情况下保密会被打破，有权表达自己是否愿意继续咨询；丙方随时可以说不想继续，不会因此被批评或者惩罚。 5.6甲方在作出披露前，除紧急情形外，将尽可能告知乙方或者丙方并使其参与；披露内容控制在保护目的所必需的最小范围，处置过程完整书面记录。第六条知情同意与个人信息保护 6.1甲方已向乙方就服务性质、局限、风险、咨询设置、保密原则与例外、教学科研使用、档案管理等事项作出说明，乙方在充分理解基础上代表丙方签署《未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书》（ 33 号），并以适当方式告知丙方本人。 6.2心理咨询信息属于敏感个人信息。处理不满十四周岁未成年人个人信息的，甲方取得乙方（父母或者其他监护人）的同意并制定专门的个人信息处理规则；处理已满十四周岁未成年人个人信息的，同时尊重丙方本人意愿。具采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 6 页共 9 页体以《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）为准。 6.3甲方对丙方咨询档案及时、客观、完整记录，纸质专柜上锁、电子加密存储。服务关系结束后，咨询档案自丙方成年之日起保存不少于三年，且总计不少于五年；法律、法规另有更长规定的，从其规定。 6.4 甲方对全体可能密切接触丙方的工作人员，已依照《中华人民共和国未成年人保护法》第六十二条进行违法犯罪记录查询；发现具有性侵害、虐待、拐卖、暴力伤害等违法犯罪记录的，不予录用。 6.5 除法律另有规定外，乙方查阅、复制丙方咨询档案，应当提出书面申请；甲方在注意保护咨询中涉及其他家庭成员、丙方本人隐私的前提下予以安排。（1）甲方对来访者个人信息权益依法负责，不向第三方出售或者违法共享。第七条收费与退费 7.1 甲方实行明码标价，在服务场所显著位置公示收费标准与退费规则。本次收费标准为：＿＿＿＿元/次，由乙方承担并按约结算。 7.2 因甲方发现丙方疑似精神障碍而中止服务的，自中止之时起，已实际发生的服务费用据实结算，尚未使用的预缴费用在三个工作日内无息全额退还。 7.3乙方主动终止或者申请退费的，按公示规则协商办理；乙方取消、改约或者缺席的，按甲方事先书面公示的规则处理。 7.4乙方对收费有疑问的，有权要求甲方说明；甲方在标价之外不收取未予标明的费用，不诱导过度消费。收费标准调整的，提前告知乙方并协商一致。 7.5甲方依《中华人民共和国价格法》第十三条、《中华人民共和国消费者权益保护法》第二十条实行明码标价，公示服务项目、收费标准、计价单位和退费规则。第八条危机配合采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 7 页共 9 页 8.1丙方出现自杀自伤、伤害他人、急性精神障碍等危机情形时，甲方有权依照第五条采取必要安全措施，并及时联系乙方、紧急联系人，必要时报警或者联系急救机构、精神卫生医疗机构。 8.2 乙方知悉并同意：未成年人原则上以其监护人担任紧急联系人；甲方在危机情形下联系乙方及紧急联系人，乙方应当及时响应、配合。 8.3 甲方在咨询时间以外不提供全天候即时危机干预服务；知悉求助信息后，将在合理范围内协助联系紧急联系人或者报警。紧急情况下应立即拨打 110（报警）、120（急救），或者拨打12356全国统一心理援助热线、96312 安徽省学生心理健康教育热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊。也可拨打中心 24 小时服务热线 400-987-6800 联系本中心。 8.4乙方理解，甲方及咨询师不具备紧急医疗处置能力；发生急性危机时，最及时有效的保护是立即报警、急救或者前往急诊，甲方的协助不能替代上述紧急救援。因未及时报警或者寻求紧急救援而导致的后果，甲方在已尽合理协助义务范围内不承担责任。 8.5 乙方应当在登记时提供有效、畅通的联系方式，确保危机情形下甲方能够及时联系到乙方。第九条违约责任 9.1甲方及其咨询师在执业活动中因故意或者过失造成丙方人身、财产损害的，依照法律规定承担相应责任。 9.2因乙方隐瞒、虚假提供丙方身心状况、就诊记录等信息，或者提供不实监护关系证明、签署不实文件，且甲方已尽合理审查义务仍无法避免的，由此造成的后果由乙方自行承担。 9.3本条不排除、不限制乙方、丙方依法享有的消费者权利和其他法定权利。 9.4乙方未按约定支付费用，经催告仍不支付的，甲方可暂停服务；因乙方虚假陈述、拒绝配合安全措施导致的后果，由乙方承担。第十条协议变更、解除与争议解决采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 8 页共 9 页 10.1本协议重要事项变更的，三方协商一致并以书面形式确认。乙方有权依法解除本协议；甲方因法定情形需要中止或者解除的，应当说明理由并按第七条办理退费。 10.2 因本协议引起的争议，三方先行友好协商；协商不成的，任何一方均可依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。本条不排除、不限制乙方依法享有的管辖与诉讼权利。 10.3本协议附件包括33号、34号、35号、36号、37号等文件，与本协议具有同等效力。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方盖章、乙方签字之日起生效。 10.4 乙方对服务有意见或者投诉的，可通过投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com、意见建议邮箱ansoothyjjy@163.com、中心服务热线400- 987-6800（24小时接听）或者本中心伦理工作组反映，详见《投诉举报渠道公示》，甲方将及时处理并反馈。（1）乙方也可向消费者权益保护组织、市场监督管理等有关行政部门投诉，或者依法提起诉讼。 10.5本协议条款部分无效或者不可执行的，不影响其他条款的效力；未尽事宜由三方协商签订书面补充文件。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕31号第一版第 9 页共 9 页 10.6本协议与法律、法规、规章或者伦理守则不一致的，以法律、法规、规章和伦理守则为准。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：＿＿＿＿安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人 / 授权代表（签字）：＿＿＿＿＿＿联系电话： 400-987-6800 日期：年月日乙方（法定监护人）（签字）：＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿与丙方关系：＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日丙方（来访者，未成年人）（签字或按指印）：＿＿＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿岁日期：年月日