心理咨询知情同意书（通用） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 1 页共 6 页文件编号：安述心理〔2026〕32号档案编号：＿＿＿＿＿＿心理咨询知情同意书（通用）尊敬的来访者：感谢您选择安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）。为保障您的知情权和自主决定权，在开始心理咨询前，请您认真阅读并充分理解以下内容。如有任何疑问，请随时向咨询师提出，我们将为您解答。一、咨询师信息告知为您提供服务的咨询师姓名：＿＿＿＿＿＿；专业资质、认证、受训背景、工作经验与理论取向，以本中心服务场所或者官方平台公示信息为准。咨询师在其专业胜任力范围内为您提供服务，不承接超出自身能力的个案。如您对咨询师的资质、受训经历有疑问，可随时要求本中心公示或者说明；您也有权在合理范围内了解咨询师的专业取向与咨询方法。二、心理咨询的性质、作用、局限与风险 1.心理咨询是在良好咨询关系基础上，由受过系统专业训练并具备相应资质的心理咨询人员，运用心理学理论和技术，帮助您缓解或者消除心理困扰、促进心理健康与自我发展的专业活动。 2. 心理咨询有其作用与局限：它不能解决所有问题，也不替代精神科医疗诊断与治疗；咨询过程中可能触及困扰情绪，带来短期不适，这属于咨询过程中可能出现的正常现象。 3. 心理咨询的效果受双方配合程度、您对咨询过程的投入、问题性质、生活环境等多种因素影响，本中心及咨询师不承诺特定结果或者疗效。 4.咨询过程通常包括初始访谈、评估、咨询实施与结束阶段；咨询师会与您共同商定咨询目标，并在过程中回顾进展。您可以随时提出调整。 5.咨询是一个自愿、连续的过程，需要您投入时间、精力并配合咨询师的专业安排；您对咨询的投入会影响咨询效果。三、咨询设置采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 2 页共 6 页 1.服务方式：□线下面对面□电话□网络视频（远程服务另需签署《远程（线上）心理咨询知情同意书》 38 号）。 2.服务频次与单次时长：通常每周一次、每次约50分钟，具体以双方约定为准；婚姻家庭咨询每次约 60 至 90 分钟。 3.预约与变更：请按约定时间参加；如需改约或者取消，请提前告知。缺席、改约的收费规则以本中心事先书面公示为准。 4.费用：收费标准明码标价并公示，本次费用为＿＿＿＿元/次；您有权要求说明收费安排。 5. 服务终止条件：咨询目标达成、双方协商一致，或者出现依法中止、转介等情形时，服务终止。 6.收费与退费：本中心明码标价，不在标价之外收取未予标明的费用；因发现您疑似精神障碍而中止服务的，尚未使用的预缴费用在三个工作日内无息全额退还。 7.如您取消、改约或者缺席，按本中心事先书面公示的规则处理；未事先书面约定的，不收取费用。四、双方权利与义务 1. 您有权了解咨询进展、咨询师资质和收费安排，有权在任何时候提出暂停、调整或者终止咨询，且不会因此受到歧视或者不利对待；有权对服务提出意见或者投诉。（1）您有权在咨询开始前了解咨询目标、大致过程和可能采用的方法，并在过程中参与决定。 2.您应当如实提供与咨询相关的身心状况、紧急联系人、精神科就诊记录等必要信息，遵守咨询设置和预约安排，安全配合咨询师的专业安排，不隐瞒危机信息。（1）您理解，隐瞒或者虚假提供重要信息可能影响咨询评估与安全安排；因您隐瞒、虚假提供且咨询师已尽合理审查义务仍无法避免的后果，由您承担。 3.咨询师应当在专业胜任力范围内提供服务，保持尊重、中立、不评判，维护专业关系边界，保护您的隐私。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 3 页共 6 页（1）咨询师不在咨询场所、咨询时间外与您进行无关的私人交往；确因危机等专业需要扩展界限的，会记录原因和过程。 4.您依法对自己的个人信息享有知情、决定、查阅、复制、更正、补充、删除、撤回同意等权利，具体以《隐私保护协议》（ 34 号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）为准。（ 1 ）您行使上述权利，可通过本中心公示的联系方式提出，本中心将在法定期限内响应。 5.您未经书面同意不擅自对咨询过程录音、录像；如确有需要，另行签署 39 号专项同意书。 6. 咨询师与您保持专业关系边界，不与您建立专业之外的家庭、社交、经济、借贷等关系；不利用专业关系谋取私利。 7.咨询师不代替您作出升学、就业、婚恋、生育、离婚、医疗等重大决定，尊重您的自主选择。五、保密原则与例外 1. 您在咨询中所说的内容、咨询记录、测评资料等，本中心及咨询师均严格保密，非经您书面同意不向第三方披露。 2. 保密存在以下法定例外（在此情形下，我们将在保护您所必需的最小范围内披露信息，并尽可能告知您）：（1）经您书面同意披露的；（2）您存在可合理预见的自杀、自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险，或者正在实施上述行为的；（3）您为未成年人且遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、家庭暴力等不法侵害，依法应当报告的；（ 4 ）法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。 3.发生保密例外时，我们将控制披露范围，并完整记录。（ 1 ）除下列保密例外情形外，我们对您的咨询内容严格保密：经您书面同意、您有自杀自伤或者伤人现实危险、未成年人受侵害、法律法规规定应当报告的其他情形。 4. 我们为您提供安全、私密、不受干扰的咨询空间，准时开始、按时结束；如您对咨询过程有不适或者疑问，可随时提出。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 4 页共 6 页 5.因司法机关依法调查取证需要披露信息的，我们将要求其出示合法文书，核对身份和调取范围，按最低限度原则提供，并尽可能事先告知您。六、档案管理告知本中心对咨询记录及时、客观、完整地记录，纸质档案专柜上锁，电子档案加密存储、访问权限控制、操作留痕。服务关系结束后，咨询档案至少保存五年；涉及未成年人的，自其成年之日起不少于三年且总计不少于五年。除法律另有规定外，查阅、复制档案经您或者您的监护人书面同意。咨询档案以专业目的所必需为限，区分客观事实、您的陈述和咨询师的专业判断；不记载与咨询无关的他人隐私。七、非医疗边界声明本中心是依法登记设立、以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构。我们不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。如咨询师发现您可能患有精神障碍，将中止服务并建议您到依法设立的精神卫生医疗机构就诊。经精神科执业医师评估并出具书面建议后，本中心将依照相关规定决定是否恢复或者终止心理咨询。您正在接受精神科药物治疗或者处于精神障碍急性发作期的，我们将告知您继续接受规范医疗服务，经评估不适宜继续心理咨询的，妥善中止并转介。八、录音录像与教学科研使用如本中心需要对咨询过程录音录像、安排第三方观察，或者在督导、教学、科研、写作、出版中使用您的案例信息，将另行与您签署专项知情同意书（39号），并严格去标识化处理。您有权拒绝，且不影响您继续获得服务。如您同意录音录像或者案例使用，相关材料将加密存储、访问权限控制，服务关系结束后保存不少于五年，到期按保密要求销毁。九、个人信息保护采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 5 页共 6 页本中心处理您的个人信息，具有明确、合理的目的和充分必要性，遵循最小必要原则，采取加密存储、访问权限控制、操作留痕等安全措施。心理咨询信息属于敏感个人信息，处理时另行取得您的单独同意。除法律法规另有规定或者经您单独同意外，本中心不向第三方出售、提供您的个人信息。您行使个人信息权利的方式、程序，详见34号、35号文件。您的个人信息存储于中华人民共和国境内，采取加密、去标识化、访问控制等保护措施，防止泄露、篡改、丢失。如发生或者可能发生个人信息泄露，本中心将依法立即采取补救措施并通知您和履行个人信息保护职责的部门。您也有权向履行个人信息保护职责的部门投诉、举报。十、投诉渠道与紧急求助 1.如您对服务有意见或者投诉，可通过投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com 、意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com 、中心服务热线 400- 987-6800（24小时接听）反映，详见《投诉举报渠道公示》。我们将及时受理、调查并向您反馈。 2.紧急情况下，请立即拨打110（报警）、120（急救），或者拨打12356 全国统一心理援助热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊；安徽学生群体可同时拨打96312安徽省学生心理健康教育热线。也可拨打中心24小时服务热线 400-987-6800 联系本中心。 3.本中心在咨询时间以外不提供全天候即时危机干预，但知悉求助信息后将在合理范围内协助您联系紧急联系人或者报警；因未及时报警或者寻求紧急救援而导致的后果，本中心在已尽合理协助义务范围内不承担责任。 4.如您出现自杀自伤、伤害他人等危机情形，请如实告知咨询师，并配合联系紧急联系人、就医或者报警。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕32号第一版第 6 页共 6 页十一、知情同意我已仔细阅读并充分理解上述全部内容，咨询师已就我的疑问作出说明。我自愿开始接受心理咨询，并理解我有权随时暂停、调整或者终止咨询。我理解心理咨询的性质、局限与风险，理解保密原则及其例外，理解非医疗边界；我同意本中心在上述告知范围内处理我的咨询信息。（以下无正文，为签署域）来访者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日