研究参与者知情同意书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕45号第一版第 1 页共 5 页文件编号：安述心理〔2026〕45号档案编号：＿＿＿＿＿＿研究参与者知情同意书本知情同意书适用于由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称" 本中心"）开展的以人为对象的科学研究。本中心开展研究已经伦理审查。请您在参加研究前认真阅读以下内容，如有疑问，请向研究者提出。第一条研究项目基本信息 1.1研究项目名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 1.2 研究者姓名及资质：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。伦理审查批准号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。第二条研究目的、过程与方法 2.1研究目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 2.2研究过程与方法：研究拟采用＿＿＿＿＿＿＿＿（如问卷、访谈、实验等）方法，您需要参与的环节、预计次数及每次时长为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。所使用的技术手段为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。第三条可能的困扰与风险 3.1 参加本研究可能带来的不适或风险包括：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如回忆个人经历带来的情绪困扰、时间投入、隐私泄露风险等）。研究者已采取合理措施将风险降至最低。第四条预期获益 4.1 参加本研究可能带来的获益包括：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。您理解并确认：研究结果未必直接使您个人获益。第五条补偿安排采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕45号第一版第 2 页共 5 页 5.1作为参加研究的补偿，您将获得：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如交通补贴、劳务报酬等）。您在研究中途退出的，按已完成的研究环节据实结算。第六条保密原则及限制 6.1研究者对研究过程中获得的您的个人信息严格保密，研究资料以去标识化、编码方式保管，未经您本人或者其监护人书面授权不对外披露。 6.2研究资料保存期限为＿＿＿＿年，到期按保密要求销毁；除研究者和经授权的研究人员外，其他人员不接触可识别您身份的资料。撰写研究报告、发表成果时，将隐去一切可识别您身份的信息。法律法规规定应当报告的情形除外。 6.3研究资料的收集、存储、传输采取加密、访问控制等安全措施；如发生可能危及您权益的信息安全事件，研究者将依法及时告知您并采取补救措施。 6.4研究结果发表后，您可以向研究者简要了解与您相关的总体研究结论；研究者不向您提供其他参与者的可识别信息。第七条双方权利义务 7.1 研究者义务：以您能够理解的语言说明研究情况，保护您的安全与权益，不使用隐瞒、欺骗手段；确因研究设计必要且无替代方法的，已经伦理审查批准，并将在研究结束后向您充分说明。 7.2参与者权利：您有权随时询问研究相关问题，有权在不影响您权益的前提下要求了解研究进展；您有权在签署前要求研究者进一步解释本知情同意书的任何内容。 7.3研究者义务：采取合理措施保护您的人身安全和心理福祉；如研究过程中出现可能影响您参加意愿的新情况，将及时告知您，并重新取得您的同意。第八条随时拒绝与退出权采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕45号第一版第 3 页共 5 页 8.1您参加研究完全出于自愿。您有权随时拒绝参加或者退出研究，且不因此受到任何惩罚或者不利对待，也不影响您在本中心接受其他咨询服务。研究者不会因您拒绝或退出而降低您本应获得的咨询服务。 8.2 您退出研究的，已收集的研究资料按您的选择处理： □ 同意研究者在去标识化后继续使用；□要求研究者删除或销毁与您相关的资料。研究者将在合理期限内完成处理并向您确认。第九条研究中的补偿与伤害处理 9.1如因参加本研究直接导致您身体或心理上的不适或损害，研究者将及时告知并协助您寻求必要的专业帮助；由此产生的合理费用承担方式为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 9.2研究设置对照组的，研究结束后将对对照组成员作出适当安排，保障其福祉；研究期间您的常规咨询服务不受研究参加与否的影响。 9.3 如您在研究过程中出现研究相关的心理不适，研究者将及时提供必要的支持和说明；必要时建议您另行寻求专业帮助。第十条研究资料保管与发表 10.1研究资料由本中心按规定妥善保管。研究结果发表时将作去标识化处理，不披露您的身份；涉及可识别信息的案例报告，将事先另行取得您的书面授权。 10.2 研究中如有商业开发、成果转化等利益安排，研究者将如实向您说明；您不因其参与而被强制要求购买相关产品或服务。 10.3 除法律、法规另有规定外，研究资料不向无关第三方提供；确需向合作方共享的，将在去标识化、编码后进行，并签订数据保密安排。第十一条未成年人及限制民事行为能力人参加研究 11.1 参与者为未成年人或者无、限制民事行为能力人的，应当取得其法定监护人的书面知情同意，并以与其理解能力相适应的方式告知本人、尊重本人意愿。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕45号第一版第 4 页共 5 页 11.2未成年人本人如有与研究相关的疑问或不愿继续参加的表示，研究者应予以尊重并听取其意见。第十一条之二利益冲突与公正对待 11.3 研究者如与研究项目存在经济利益或其他利益关系，将如实向您说明；研究者不因其参加与否而在您本应获得的咨询服务上差别对待。 11.4 本知情同意书一式两份，研究者与参与者（或监护人）各执一份，具有同等效力。第十二条联系人与伦理审查声明 12.1 研究负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；伦理审查联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。 12.2本研究已经本中心伦理工作组审查批准。如您对研究参与者权益有疑问，或者在研究中受到伤害，可联系上述伦理审查联系人。 12.3您理解并确认：参加本研究系自愿行为，您有权在任何时候退出而不影响您在本中心接受的其他服务。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕45号第一版第 5 页共 5 页第十三条签署 13.1 本人已阅读并理解上述内容，所有问题已得到解答，自愿参加本研究。 13.2 本人理解并确认：参加本研究不影响其依法享有的其他权利；如研究过程中出现新的情况，研究者将及时告知并重新取得其同意。（以下无正文，为签署域）参与者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与参与者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日研究者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿研究负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日