疑似精神障碍中止服务暨转诊告知书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕44号第一版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕44号档案编号：＿＿＿＿＿＿疑似精神障碍中止服务暨转诊告知书本告知书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）出具。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。请您（或您的监护人）认真阅读以下内容并签收。第一条发现情形 1.1 在服务过程中，本中心心理咨询师根据您的表现、陈述及心理测评结果，发现您可能患有精神障碍，或者您正在接受药物治疗、处于精神障碍急性发作期，经评估认为不适宜继续提供心理咨询。具体表现为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（由咨询师据实填写）。第二条中止全部服务的决定 2.1依据《中华人民共和国精神卫生法》第二十三条、第五十一条的规定，本中心现决定自本告知书签署之日起，中止对您提供的全部心理咨询及相关服务，并书面建议您到依法设立的精神卫生医疗机构就诊。 2.2 建议就诊机构／科室为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（由咨询师据实填写，供参考）。中止服务期间，本中心不再向您提供心理咨询服务。 2.3本中心作为非医疗机构，不就您的状况作出精神障碍诊断；上述"发现疑似 " 仅指本中心根据咨询观察认为有必要由精神科执业医师进一步评估，不等于诊断结论。第三条费用结算与退费 3.1 自中止服务之时起，已实际发生的服务费用据实结算。已完成咨询＿＿＿次，已发生费用合计人民币＿＿＿＿＿＿元，已结算＿＿＿＿＿＿元。 3.2您尚未使用的预缴费用为人民币＿＿＿＿＿＿元，本中心将于本告知书签收之日起 3 个工作日内，以＿＿＿＿＿＿＿＿方式无息全额退还。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕44号第一版第 2 页共 3 页第四条恢复服务的条件 4.1 经精神科执业医师书面评估并出具建议您接受心理咨询的书面意见后，您可向本中心提出恢复服务申请；本中心将结合该书面意见和评估结果，依法决定是否恢复或者终止服务。恢复服务的，双方重新签署知情同意等相关文书。 4.2 您在精神卫生医疗机构就诊期间，本中心暂不提供心理咨询服务；本承诺不影响您依法接受其他合法服务，也不将您就诊的情况向无关第三方披露。第五条来访者权利告知 5.1 您（或监护人）对本中心的评估和中止决定有疑问的，有权寻求专业第二意见，有权向本中心伦理工作组或者在服务场所公示的投诉渠道投诉。本中心不以任何方式阻碍您依法就医。 5.2 投诉渠道：投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com ；意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com；中心服务热线400-987-6800（24小时接听）；或详见《投诉举报渠道公示》。本中心对投诉人、建议人信件及个人信息严格保密。 5.3中止服务不影响您此前已接受服务的记录效力；您依法享有档案查阅、复制的权利。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕44号第一版第 3 页共 3 页第六条签收确认 6.1 本人（或监护人）确认：已知悉本中心中止服务的决定；已知悉到精神卫生医疗机构就诊的建议；已知悉费用结算及预缴费用在3个工作日内无息全额退还的安排。 6.2本告知书一式两份，本中心与来访者（或监护人）各执一份，具有同等效力。本中心将本告知书及相关评估过程书面记录归档。 6.3本告知书自来访者（或监护人）签收之日起生效。 6.4本告知书未尽事宜，依照国家法律法规和双方此前签订的服务协议执行。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人（签字）：日期：年月日经办人／咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日来访者（签收，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签收，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日