隐私保护协议（本中心与来访者） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 1 页共 7 页文件编号：安述心理〔2026〕34号档案编号：＿＿＿＿＿＿隐私保护协议（本中心与来访者）安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下称"本中心"）深知个人信息对您的重要性，将依法保护您的个人信息权益。本协议与本中心官网隐私政策口径一致，并在心理咨询服务场景下作出更细化的约定。请您在使用本中心服务前认真阅读。第一条个人信息处理者本中心为个人信息处理者，全称为安徽省安述心理咨询中心（普通合伙），统一社会信用代码91340103MAKHBFG87P，注册地址为安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168 号新天地广场办公 8-719 室，联系方式为 ansooth@163.com、中心服务热线400-987-6800（24小时接听）。本中心依照《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规处理您的个人信息，遵循合法、正当、必要和诚信原则。本中心处理您的个人信息，不因您是来访者而强制授权与服务无关的处理。第二条我们收集的信息范围为提供心理咨询服务，本中心在必要范围内收集以下信息： 1. 预约登记信息：称呼、姓名、联系电话、咨询类型、留言、年龄 / 出生日期、紧急联系人信息；（1）如您通过预约表单、电话或者微信预约，我们仅记录完成预约所必需的联系信息和咨询需求。 2.咨询过程信息：咨询记录、谈话要点、咨询师专业判断；（1）咨询记录以专业目的所必需为限，区分客观事实、您的陈述和咨询师的专业判断，不记载与咨询无关的他人隐私。 3.心理测评资料：在您同意后进行的量表、问卷及结果；采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 2 页共 7 页（1）心理测评须经您另行签署《心理测量与评估知情同意书》（40 号）后方可进行。 4.紧急联系人信息：紧急联系人姓名、与您的关系、有效联系方式；（ 1 ）紧急联系人信息仅在您发生危机情形时使用，不用于其他目的。 5.就诊记录：您主动提供的既往精神科就诊记录、诊断书、病历、医嘱、处方等医学文件（如涉及）；（1）医学文件仅用于评估您是否适合接受心理咨询，严格保密保管。 6.支付信息：收费、退费相关的必要信息。（ 1 ）支付信息仅用于收费、退费和开具凭证，不用于其他目的。本中心遵循最小必要原则，不收集与服务无关的个人信息。 7.远程服务中产生的必要电子记录：远程咨询的接入、通话记录及必要文字信息。（ 1 ）远程服务的电子记录经加密传输、加密存储，详见《远程（线上）心理咨询知情同意书》（38号）。 8. 其他您主动提供或者经您同意收集的信息。本中心仅收集提供心理咨询服务所必需的最小范围信息；您可以选择是否提供，但拒绝提供必需信息可能导致本中心无法为您提供相应服务。第三条敏感个人信息的特别告知心理咨询信息、心理健康信息属于《中华人民共和国个人信息保护法》第二十八条规定的敏感个人信息。处理该类信息，本中心具有特定的目的和充分的必要性，并采取严格保护措施，依法取得您的单独同意。处理敏感个人信息的必要性及对您个人权益的影响，详见《个人信息收集与使用同意书》（35 号）。一旦敏感个人信息泄露或者被非法使用，可能导致您的人格尊严受到侵害或者人身、财产安全受到危害，本中心对此高度重视并采取加密、访问控制等严格保护措施。处理敏感个人信息，本中心限于提供心理咨询服务所必需的范围，不超范围处理；只有在具有特定的目的和充分的必要性，并采取严格保护措施的情形下，才处理敏感个人信息。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 3 页共 7 页处理敏感个人信息的必要性及对您个人权益的影响，已在35号同意书中逐项告知，并取得您的单独同意。第四条使用目的与方式本中心仅在下列目的范围内使用您的个人信息：提供心理咨询服务及必要的预约、收费、档案管理；为保障服务质量进行专业督导和个案研讨（去标识化）；依法履行报告、配合调查义务；服务质量改进与培训。未经您同意，不用于上述目的以外的用途，不用于商业营销、广告推送。本中心处理您的个人信息，具有明确、合理的目的和充分必要性，不超范围处理；处理方式与服务目的直接相关。为服务质量改进、督导和培训使用您的案例信息时，将进行去标识化处理，不使用可识别您身份的完整案例，具体以《录音录像、第三方观察及督导／教学／科研使用知情同意书（专项授权）》（39号）为准。本中心不会因为您不同意将个人信息用于服务以外的目的，而拒绝为您提供基本心理咨询服务。您的基本权利不因行使权利而受到任何不利对待。第五条存储与安全 1. 您的个人信息存储于中华人民共和国境内，不跨境提供。（1）未经您单独同意并满足跨境提供法定条件，不向境外提供您的个人信息。 2.本中心采取加密存储、访问权限控制、操作留痕、纸质档案专柜上锁等技术和管理措施，防止信息泄露、篡改、丢失。 3.保存期限：服务关系结束后至少保存五年；涉及未成年人的，自其成年之日起不少于三年且总计不少于五年；法律、法规另有更长规定的，从其规定。到期后按保密要求删除或者匿名化处理。 4.除法律另有规定外，查阅、复制您的咨询档案，经您或者您的监护人书面同意；您行使个人信息权利的方式详见第九条。（ 1 ）本中心在法律和伦理允许的范围内为您或者您的监护人提供档案查阅便利。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 4 页共 7 页 5.本中心对纸质档案专柜上锁、专人管理；对电子档案加密存储、访问权限控制、操作留痕。仅经授权人员可以接触档案；辅助人员接触档案的，签订保密协议并采取脱敏、权限限制措施。 6. 本中心在人员离职、岗位变动时及时完成资料交接和权限回收，防止信息被未授权接触。本中心定期自查个人信息处理活动的合规性，持续改进安全保护措施，切实保障您的合法权益不受侵害。第六条不向第三方出售、不营销共享本中心不向任何第三方出售您的个人信息，不将您的个人信息用于营销、广告推送。除法律法规另有规定或者经您单独同意外，不向任何第三方提供您的个人信息。本中心不因您拒绝营销而拒绝或者降低服务；您的个人信息仅用于提供和改进心理咨询服务。第七条委托处理因远程视频平台、 EAP 服务委托方、外部督导等确需委托第三方处理个人信息的，本中心将与受托方签订协议，约定处理目的、期限、方式、保护措施及双方义务，要求受托方不得超出约定目的处理，并对受托方进行监督。除法律法规另有规定或者经您单独同意外，本中心不向任何第三方共享、转让或者公开披露您的个人信息；确需共享、转让、公开披露的，将事先告知您并取得单独同意，遵循最小必要原则。本中心与受托方、合作方之间的个人信息处理，均通过书面协议明确双方权利义务，防止信息被超范围使用。第八条保密例外有下列情形之一的，本中心有权依法在必要范围内披露相关信息：经您书面同意；您存在自杀自伤、伤害他人现实危险；发现未成年人遭受或者疑似遭受不法侵害等依法应当报告；法律、法规规定的其他情形。披露将控制在保护目的所必需的最小范围，并尽可能告知您。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 5 页共 7 页因司法机关依法调查取证需要披露信息的，本中心将要求其出示合法文书，核对身份和调取范围，按最低限度原则提供，并尽可能事先告知您。第九条您的个人信息权利依照《中华人民共和国个人信息保护法》第四十四条至第五十条，您对自己的个人信息享有以下权利：知情、决定；查阅、复制您的个人信息；在符合法定条件时请求个人信息可携带；发现信息不准确或者不完整的，请求更正、补充；在符合法定情形时，请求删除个人信息；要求本中心对个人信息处理规则进行解释说明；撤回已作出的同意。您有权限制或者拒绝本中心对您个人信息的处理，但法律法规规定或者为提供服务所必需的除外。您可以通过本协议第十二条所列联系方式行使上述权利，本中心将在法定期限内响应；除法律另有规定外，不因您行使上述权利而拒绝或者降低服务。具体行使方式与受理时限以《个人信息收集与使用同意书》（ 35 号）及权利行使申请渠道为准。您撤回同意的，不影响撤回前基于您的同意已进行的处理活动；但法律、法规规定的档案最低保存义务仍然继续。撤回同意后可能无法继续提供部分服务，本中心将向您说明。您请求查阅、复制、更正、补充、删除个人信息或者请求解释说明的，可通过书面方式向本中心提出；本中心将在法定期限内核查并答复，不予支持的说明理由。您请求个人信息可携带的，在符合法定条件时，本中心将为您提供转移途径。第十条未成年人保护本中心处理不满十四周岁未成年人个人信息的，取得其父母或者其他监护人的同意，并制定专门的个人信息处理规则；处理已满十四周岁未成年人个人信息的，同时尊重其本人意愿。监护人可以代未成年人行使相关权利。对未成年人个人信息，本中心采取更严格的保护措施，自其成年之日起继续保存不少于三年且总计不少于五年。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 6 页共 7 页本中心处理未成年人个人信息，遵守《中华人民共和国未成年人保护法》和《个人信息保护法》关于未成年人个人信息的专门规定。监护人代为行使权利时，本中心将核验监护关系并依法办理。第十一条安全措施与事件响应本中心依照《中华人民共和国个人信息保护法》第五十一条采取加密、去标识化、访问控制、安全培训、应急处置等技术和管理措施。发生或者可能发生个人信息泄露、篡改、丢失的，本中心将依照《个人信息保护法》第五十七条立即采取补救措施，并依法通知履行个人信息保护职责的部门和您，具体依照《个人信息泄露与数据安全事件应急预案》（ 16 号）办理。本中心不利用您的个人信息进行自动化决策用于商业营销、用户画像；如发生信息安全事件，将依法及时告知事件情况、危害和您可采取的防护措施。通知内容包括：泄露信息类型、可能危害、已采取措施、您可采取的防护措施及本中心联系方式；通知方式视情形采用电话、短信、邮件或者公告。第十二条政策更新与联系我们 1. 本中心可能根据法律法规和业务变化更新本协议，更新后将以适当方式公示或者告知您；涉及重大变更的，重新取得您的同意。（ 1 ）重大变更包括处理目的、处理方式、处理的个人信息种类、权利行使方式等发生重大变化；本中心将在变更生效前以显著方式提示。（ 2 ）更新后的协议将在本中心服务场所或者官方平台公示。 2.如您对本协议或者个人信息处理有任何疑问、意见或者投诉，可通过以下方式联系我们：电子邮箱 ansooth@163.com ；中心服务热线 400-987-6800 （24小时接听）；地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路168号新天地广场办公8-719室。您也可以向本中心伦理工作组反映个人信息保护方面的意见，我们将认真对待。 3.您也有权依法向履行个人信息保护职责的部门（网信部门、市场监督管理部门等）投诉或者举报。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕34号第一版第 7 页共 7 页 4.本协议所称"法律法规另有规定"，指为履行法定职责、法定义务，或者为应对突发公共卫生事件、紧急保护您生命健康和财产安全等情形。 5.您认为本中心处理个人信息侵害您合法权益的，有权依法投诉、举报或者提起诉讼。 6.本中心依法承担因个人信息处理侵害您合法权益的相应责任。本协议自双方签署之日起对双方具有完整的法律约束力。第十三条协议生效本协议自您（或者您的监护人）签字、本中心盖章之日起生效。本协议作为心理咨询服务协议的组成部分，与服务协议具有同等效力。本协议与本中心《隐私保护与个人信息处理管理制度》（ 4 号）、《信息安全与远程平台电子数据管理制度》（5号）相衔接；如本协议与法律法规不一致，以法律法规为准。本协议条款部分无效或者不可执行的，不影响其他条款的效力，双方仍应按有效条款履行。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）联系电话： 400-987-6800 电子邮箱：ansooth@163.com 日期：年月日乙方（来访者/监护人）（签字）：＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日