心理危机风险告知与安全配合确认书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕43号第一版第 1 页共 5 页文件编号：安述心理〔2026〕43号档案编号：＿＿＿＿＿＿心理危机风险告知与安全配合确认书本确认书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）提供。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构。心理咨询不能替代紧急医疗救助和即时危机干预。为保障您的生命安全，特就心理危机情形下的风险告知与安全配合事项说明如下，请您（或您的监护人）认真阅读并签字确认。第一条危机风险告知 1.1 心理咨询过程中，咨询师可能通过您的陈述和表现发现自杀自伤、伤害他人、急性精神困扰等危机风险。当您出现上述危机情形时，生命安全始终是第一位的。本中心心理咨询师掌握危机识别、风险评估和初步干预的基本技能，但心理咨询不能替代紧急医疗救助和即时危机干预。 1.2 您理解并确认：在危机情形下，为保护您或他人的生命安全，咨询师可能依法突破保密承诺，告知您的监护人、紧急联系人、近亲属，或者向公安机关报警、联系急救机构、精神卫生医疗机构处置；本中心将依法采取必要措施，并按最小必要原则处理。 1.3 您理解并确认：心理咨询中的危机风险评估是专业判断，不能完全预见或消除一切危险；本中心及咨询师将尽合理专业注意义务，但不对危机事件作出绝对不发生的承诺。第二条风险因素与保护因素说明 2.1 常见的危机风险因素包括但不限于：自杀意念、自杀计划、可用的自杀手段、实施自杀的意图、既往自杀自伤史、物质使用、重大丧失、严重情绪困扰、社会隔离等。咨询师将结合您的具体情况进行评估。 2.2 常见的保护因素包括但不限于：可获得的社会支持、有效的应对能力、求助意愿、对未来的希望感、家庭和他人的牵挂等。咨询师将在安全计划中协助您识别和增强这些保护因素。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕43号第一版第 2 页共 5 页第三条安全计划 3.1 咨询师将与您共同制定个性化安全计划，内容包括：识别预警信号（哪些想法、情绪、情境或行为提示您风险升高）；制定应对策略（当预警信号出现时您可以自行采取的措施）；营造安全环境（建议移除或限制危险物品的可及性）；列出紧急联系人及其联系方式；列明专业求助渠道。 3.2 您登记的紧急联系人为：＿＿＿＿＿＿＿＿，与您关系：＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。紧急联系人信息如有变更，请及时告知咨询师更新。第四条分级陪同建议 4.1 根据风险评估结果，咨询师可能提出以下分级建议（具体以咨询师评估为准）：（1）低风险：以自我监控、增加求助和应对策略为主，按约定频次参加咨询；（2）中风险：增加与咨询师或可信赖他人的联系频率，居家保持有人照看，妥善存放危险物品；（3）高风险：建议24小时有人陪同，不独处，移除居所内危险物品，尽快前往精神卫生医疗机构评估；（4）极高风险或正在实施危险行为：立即拨打110报警或120急救，或立即前往最近的急诊、精神卫生医疗机构。第五条各方配合义务 5.1 来访者（或其本人）承诺：如实告知当前的情绪与心理风险状态，不隐瞒自杀、自伤计划或伤害他人的念头；不删除、不更换已登记的紧急联系人联系方式；出现危机征兆时，优先拨打紧急求助电话或前往最近的急诊、精神卫生医疗机构；配合咨询师安排的安全措施和就医、报警。 5.2 监护人（如适用）承诺：配合安全计划，协助移除或保管居所内危险物品；在风险升高时安排必要的24小时陪同；配合咨询师联系、协助就医或报警；不指责、不否定来访者的求助。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕43号第一版第 3 页共 5 页 5.3 本中心承诺：在咨询时间内发现危机风险时，及时进行风险评估，依法按最小必要原则突破保密、联系紧急联系人，必要时协助报警或送医，并做好后续跟进；处置过程完整书面记录。 5.4 各方理解并确认：安全计划为指导性安排，具体措施以咨询师现场专业判断和来访者实际情况为准；本中心及咨询师尽合理专业注意义务，但不对危机事件作出绝对不发生的承诺。第六条非咨询时间的说明 6.1 您理解并确认：本中心不提供咨询时间以外的即时危机干预服务，咨询师无法在非咨询时间全天候即时响应。咨询师在收到并知悉您的求助信息后，将在合理范围内协助您及其监护人联系此前登记的紧急联系人或协助报警；因您或其监护人未及时报警或寻求紧急救援而导致的后果，本中心及咨询师不承担责任。第七条风险评估的复核与安全计划更新 7.1 咨询师将根据您的风险状态变化，定期复核风险评估结果并更新安全计划。您的风险状态、应对策略、紧急联系人如有变化，应及时告知咨询师。 7.2 如您在咨询间隔期内风险明显升高，应主动联系紧急联系人或拨打上述紧急求助电话，不必等到下一次咨询。 7.3 紧急联系人信息如有变更，请您及时书面告知咨询师更新；因未及时更新导致联系不上紧急联系人而产生的不利后果，由您或监护人自行承担。第八条紧急求助渠道 8.1 如遇紧急情况，请立即拨打以下电话或前往最近的急诊、精神卫生医疗机构：（1）报警：110；（2）急救：120；（3）全国统一心理援助热线：12356（国家卫生健康委设置，依国卫医政函〔2024〕259号，自2025年5月1日起全国统一使用）；采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕43号第一版第 4 页共 5 页（4）北京心理危机研究与干预中心热线：010-82951332（社会专业心理援助热线，可作为补充资源）；（5）安徽省学生心理健康教育热线：96312；（6）中心服务热线：400-987-6800（24小时接听）；遇正在发生的自杀自伤、伤人等现实危险或突发急重症，请立即优先拨打110、120或全国统一心理援助热线12356，也可拨打中心24小时服务热线400-987-6800联系本中心。（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕43号第一版第 5 页共 5 页第九条确认与签署 9.1 本人（或监护人）已阅读并理解上述危机风险告知与安全配合事项，知悉本中心非咨询时间不提供即时危机干预服务，并承诺如实告知风险状态、配合安全安排与紧急处置。 9.2 本确认书作为咨询知情同意文件的组成部分，与知情同意书具有同等效力。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人（签字）：日期：年月日来访者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联系人及电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日