结案（终止服务）确认书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕46号第四版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕46号档案编号：＿＿＿＿＿＿结案（终止服务）确认书本确认书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）与来访者共同签署，用于确认本次心理咨询服务关系的终止。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），不属于医疗机构。第一条终止原因 1.1 本次服务关系终止原因为（勾选）： □ 来访者主动提出终止 □ 咨询师建议终止（已进行结束性会谈并作出后续安排） □ 双方协商一致终止 □ 转介至其他专业人员或精神卫生医疗机构 □ 因发现疑似精神障碍等法定情形中止服务（另见《疑似精神障碍中止服务暨转诊告知书》） □ 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿第二条已完成服务情况 2.1 自服务开始至终止之日，本中心共为来访者提供心理咨询服务＿＿＿次，起止日期为＿＿＿＿＿＿至＿＿＿＿＿＿，咨询师为＿＿＿＿＿＿＿＿。 2.2 来访者理解并确认：心理咨询的效果受多重因素影响，本中心及咨询师不对已结束服务的效果作保证性承诺。第三条费用结算 3.1 已发生服务费用合计人民币＿＿＿＿＿＿元，已付＿＿＿＿＿＿元，应退／应付＿＿＿＿＿＿元。 3.2 预缴费用结算： □ 无预缴余款采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕46号第四版第 2 页共 3 页 □ 尚有预缴余款人民币＿＿＿＿＿＿元，本中心于本确认书签署之日起三个工作日内无息退还，退还方式为＿＿＿＿＿＿＿＿第四条档案保存告知 4.1 本中心将依法保存本次服务档案，保存期限自服务关系结束之日起不少于五年；涉及未成年人的，保存期限自其年满十八周岁之日起不少于三年，且自服务关系结束之日起保存不少于五年。档案保存期间依法严格保密，除法定及约定情形外不向第三方披露。第五条后续服务与转介安排 5.1 后续安排为： □ 无需后续服务 □ 已转介至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（机构／专业人员），转介建议已告知来访者 □ 来访者如需继续咨询，可重新预约 5.2 如转介至其他专业人员或精神卫生医疗机构，咨询师将向来访者说明转介理由和去向；转介不收取或支付任何介绍费、回扣。第六条来访者权利告知 6.1 终止服务后，来访者仍享有以下权利：可随时重新预约咨询；可依法查阅、复制本人档案（按本中心档案管理规则办理）；对服务质量、伦理问题可向本中心伦理工作组或公示投诉渠道投诉。本中心承诺不随意中断服务、不作无计划单方弃置。第七条无未结争议确认与反馈 7.1 双方确认：截至本确认书签署之日，就本次服务费用及服务过程（可选勾选）： □ 无未结争议 □ 尚有以下事项待处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 7.2 来访者反馈（可选）：满意度＿＿＿＿＿＿，建议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕46号第四版第 3 页共 3 页第八条结束性会谈与后续支持 8.1 终止服务前，咨询师与来访者进行结束性会谈，回顾咨询过程、总结收获、讨论可能的后续支持资源。如转介，咨询师将向来访者说明转介去向并协助衔接。 8.2 终止服务后，咨询师及本中心仍对咨询期间获知的来访者信息承担保密义务；来访者后续如出现危机情形，依法适用保密例外。 8.3 本确认书一式两份，双方各执一份。费用退还以双方书面确认金额为准；退还完成后，就本次服务费用不再存在未结争议。第九条签署 9.1 双方签字即表示已确认本次服务关系终止及上述费用、档案、后续安排。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人（签字）：日期：年月日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日来访者（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日期：年月日