关于发布实施心理咨询服务等示范文本（第二批）的通知
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安徽省安述心理咨询中心 安述心理〔2026〕第4号 第一版 第 1 页 共 3 页
文件编号：安述心理〔2026〕第4号
关于发布实施心理咨询服务等
示范文本（第二批）的通知
安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）
二〇二六年九月二十二日
安徽省安述心理咨询中心 安述心理〔2026〕第4号 第一版 第 2 页 共 3 页
为规范本中心心理咨询服务文书，经合伙人会议审议通过，
现发布实施本中心第二批示范文本/标准文本（安述心理〔2026〕
29—69号，共41份），自发布之日起施行。各岗位在提供服
务、签署协议、归档时应当使用本批示范文本/标准文本。
第二批示范文本/标准文本清单如下：
文号 文件名称
29号 来访者权利义务告知书（兼公示签收）
30号 心理咨询服务协议（成人完全民事行为能力人版）
31号 心理咨询服务协议（未成年人及无/限制民事行为能力人·监护人版）
32号 心理咨询知情同意书（通用）
33号 未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书
34号 隐私保护协议（本中心与来访者）
35号 个人信息收集与使用同意书（含敏感个人信息单独同意）
36号 紧急联系人信息登记及紧急联系授权同意书
37号 监护人身份及监护关系书面承诺书
38号 远程（线上）心理咨询知情同意书
39号 录音录像、第三方观察及督导/教学/科研使用知情同意书（专项授权）
40号 心理测量与评估知情同意书
41号 婚姻家庭（伴侣）心理咨询知情同意书
42号 团体心理咨询知情同意书暨团体保密协议
43号 心理危机风险告知与安全配合确认书
44号 疑似精神障碍中止服务暨转诊告知书
45号 研究参与者知情同意书
46号 结案（终止服务）确认书
47号 心理咨询师劳动合同（全职）
48号 心理咨询服务合作协议（兼职/外部专家）
49号 督导师聘用（合作）协议
50号 实习（见习）人员协议
51号 员工及辅助人员保密协议
52号 保密、知识产权与职务成果协议
53号 从业人员伦理承诺书
54号 廉洁从业与利益冲突承诺书
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55号 离职交接与档案权限回收确认单
56号 企业EAP员工心理援助服务合同
57号 学校/教育机构心理健康服务合作协议
58号 第三方委托心理评估/测评服务协议
59号 心理健康讲座/培训服务合同
60号 媒体合作协议
61号 合作机构转介与业务合作框架协议
62号 心理咨询场地（租赁/共用）使用协议
63号 服务项目与收费标准公示表
64号 来访者权利与义务公示
65号 投诉举报渠道公示
66号 心理咨询预约登记/初始访谈信息表
67号 心理咨询个案记录模板（每次记录＋结案记录）
68号 心理危机风险评估表
69号 转介/转诊单
本通知自发布之日起施行。
安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）
二〇二六年九月二十二日