初始访谈（独立评估）知情同意书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕72号第五版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕72号档案编号：＿＿＿＿＿＿初始访谈（独立评估）知情同意书尊敬的来访者：感谢您选择安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）。初始访谈（独立评估）是本中心在正式心理咨询前提供的专业评估服务。为保障您的知情权和自主决定权，请您认真阅读并充分理解以下内容。如有任何疑问，请随时向咨询师提出，我们将为您解答。一、服务性质初始访谈（独立评估）是独立的专业评估服务，不属于正式心理咨询。其目的是：了解您的诉求与基本情况，评估咨询师的专业胜任力与双方匹配度，进行风险筛查，并判断您是否适合在本中心继续接受服务。初始访谈阶段不开展正式心理咨询，不就疗效作出承诺。二、咨询形式与次数 1. 咨询形式（请勾选）： □ 个体初始访谈（每次50分钟，一般1—4次） □ 婚姻家庭/伴侣初始访谈（每次90分钟，一般1—3次） 2. 婚姻家庭/伴侣初始访谈须由全体参与者共同参加，并由全体参与者各自签署本知情同意书。 3. 初始访谈次数为一般参考，具体次数由咨询师根据评估需要与您协商确定。三、咨询师级别与收费初始访谈按您所选咨询师的级别收费（请勾选）。个体初始访谈： □ 安述初级心理咨询师：300元/次； □ 安述中级心理咨询师：400元/次； □ 安述高级心理咨询师：500元/次； □ 安述特邀心理咨询师：600—1200元/次。婚姻家庭/伴侣初始访谈： □ 安述中级心理咨询师：600元/次； □ 安述高级心理咨询师：800元/次； □ 安述特邀心理咨询师：1000—1500元/次。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕72号第五版第 2 页共 3 页收费标准明码标价并公示，详见《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕63号）。您有权要求说明收费安排。四、评估内容与结论去向 1. 评估内容包括：您的主要诉求、身心状况与既往史、风险因素（自杀自伤、伤害他人、疑似精神障碍、家庭暴力、未成年人受害等）、咨询师专业胜任力与匹配度判断。 2. 评估结论及去向：（1）可承接的，转入正式心理咨询，届时需另行签署“心理咨询服务协议”及相应“心理咨询知情同意书”等文件；（2）经咨询师专业判断客观无法承接的，本中心全额退还评估费，并出具《初始访谈（独立评估）评估意见书》（74号），建议转介；（3）咨询师评估认为可以承接，但您认为与咨询师不匹配、不再继续的，可更换咨询师或者终止服务。五、特别退费规则 1. 经咨询师专业判断，因客观原因本中心无法承接的，评估费于当天全额退还，并出具书面评估意见书； 2. 咨询师评估认为可以承接，但您因与咨询师不匹配而不再继续的，仅对第一次初始访谈退费50%（多次初始访谈不适用本项）； 3. 您拒不配合评估、中途无故退出，或者严重迟到的，不予退费； 4. 初始访谈开始前取消的，按常规预约取消规则执行：至少提前二十四小时取消的不收费；迟到超过十五分钟的，当次时间相应缩短并按当次全额计费；未告知且未到诊（缺席）的，按当次费用100%收取；因咨询师原因缺席的，免费补做或者全额退费； 5. 是否属于“客观无法承接”，由咨询师根据评估结果作出专业判断。六、非医疗边界声明本中心是依法登记设立、以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构。初始访谈及后续服务不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。如咨询师发现您可能患有精神障碍，将中止服务并建议您到依法设立的精神卫生医疗机构就诊。七、保密与例外、个人信息采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕72号第五版第 3 页共 3 页 1. 您在初始访谈中披露的信息、评估记录等，本中心及咨询师严格保密，非经您书面同意不向第三方披露。 2. 保密存在法定例外：您存在可合理预见的自杀自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险；您为未成年人且遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、家庭暴力等不法侵害，依法应当报告；法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。发生例外时，我们将在保护您所必需的最小范围内披露，并尽可能告知您。 3. 您的个人信息按《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）处理；如需对过程录音录像、第三方观察或者在督导、教学、科研中使用，另行签署专项授权同意书（39号）。 4. 为保护咨询师与本中心的合法权益，未经本中心及咨询师事先书面同意，您及陪同人员不得对初始访谈过程录音、录像、拍照或者屏幕录制，不得复制、传播相关内容；违反者，本中心有权中止服务、要求删除相关内容，并依法追究法律责任。八、紧急联系与配合 1. 请您如实提供身心状况、紧急联系人、精神科就诊记录等必要信息，配合评估安排，不隐瞒危机信息。 2. 紧急情况下，请立即拨打110（报警）、120（急救），或者拨打12356全国统一心理援助热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊；也可拨打中心24小时服务热线400-987-6800。 3. 投诉举报：伦理投诉举报邮箱ansoothtsjb@163.com，意见建议邮箱 ansoothyjjy@163.com，价格举报12315。九、知情同意我已仔细阅读并充分理解上述全部内容，咨询师已就我的疑问作出解答；我理解初始访谈（独立评估）不属于正式心理咨询，理解其收费与退费规则、保密原则及例外、非医疗边界，自愿接受评估。（未成年人或无/限制民事行为能力人须由监护人共同签署。）（以下无正文，为签署域）来访者（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿年＿月＿日共同参与者（伴侣，签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿年＿月＿日监护人（如适用，签字）：＿＿＿关系：＿＿日期：＿年＿月＿日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿日期：＿年＿月＿日