初始访谈（独立评估）服务协议 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕73号第四版第 1 页共 4 页文件编号：安述心理〔2026〕73号本份协议编号（签署时按台账填写）：安述访评〔2026〕第号初始访谈（独立评估）服务协议甲方（服务提供方）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）统一社会信用代码：91340103MAKHBFG87P 注册地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路168号新天地广场办公8-719 室中心服务热线：400-987-6800（24小时接听）电子邮箱：ansooth@163.com 乙方（来访者）：＿＿＿＿＿＿＿＿（婚姻家庭/伴侣咨询的，另列乙方一：＿＿＿＿、乙方二：＿＿＿＿；未成年人的，由监护人作为乙方签署并填写监护人信息。）证件类型及号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联系人及电话：＿＿＿＿＿＿＿＿乙方确认其为具有完全民事行为能力的成年人（或已由监护人代为签署），自愿与甲方订立本协议。乙方已阅读并充分理解本协议全部条款，特别是涉及初始访谈特别退费规则、保密例外、非医疗边界等内容。鉴于 1. 甲方系依法登记设立、以心理咨询服务为主营业务的普通合伙企业（营利性非法人组织），具备提供心理咨询服务的相应条件； 2. 根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规，乙方自愿接受甲方提供的初始访谈（独立评估）服务； 3. 初始访谈（独立评估）是独立的专业评估服务，不属于正式心理咨询；双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，经协商一致订立本协议，共同遵守。第一条服务内容与形式采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕73号第四版第 2 页共 4 页 1.1 甲方为乙方提供初始访谈（独立评估）服务，由甲方安排具备相应专业资质的咨询师（以下称咨询师）提供，对乙方诉求、风险因素、咨询师专业胜任力与双方匹配度进行专业评估。 1.2 服务形式（勾选）：□个体初始访谈（每次50分钟，一般1—4次） □婚姻家庭/伴侣初始访谈（每次90分钟，一般1—3次）。 1.3 服务场所为甲方公示并实际提供服务的场所，具体以双方预约确认地址为准。第二条咨询师级别与费用 2.1 咨询师级别（勾选）：个体初始访谈——□初级300元/次 □中级400元/ 次 □高级500元/次 □特邀600—1200元/次；婚姻家庭/伴侣初始访谈——□中级600元/次 □高级800元/次 □特邀1000—1500元/次。 2.2 本次初始访谈预计＿＿次，单次费用＿＿元，合计金额＿＿元，以实际发生次数结算。 2.3 甲方依照《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国消费者权益保护法》明码标价，不在标价之外收取未予标明的费用；乙方通过甲方公示的方式支付，甲方出具凭证，退费按原支付渠道退还。收费标准详见《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕63号）。第三条初始访谈特别退费规则 3.1 经咨询师专业判断，因客观原因甲方无法承接的，评估费于当天全额退还，并出具《初始访谈（独立评估）评估意见书》（74号）； 3.2 咨询师评估认为可以承接，但乙方因与咨询师不匹配等原因而不再继续的，仅对第一次初始访谈退费50%（多次初始访谈不适用本项）； 3.3 乙方拒不配合评估、中途无故退出，或者严重迟到的，不予退费； 3.4 初始访谈开始前取消的，按常规预约取消规则执行：至少提前二十四小时取消的不收费；迟到超过十五分钟的，当次时间相应缩短并按当次全额计费；未告知且未到诊（缺席）的，按当次费用100%收取；因咨询师原因缺席的，免费补做或者全额退费； 3.5 是否属于“客观无法承接”，由咨询师根据评估结果作出专业判断。第四条评估结论与后续安排采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕73号第四版第 3 页共 4 页 4.1 评估结论为可承接的，双方转入正式心理咨询，届时另行签署“心理咨询服务协议”及相应“心理咨询知情同意书”等文件。 4.2 客观无法承接的，甲方出具评估意见书，需要转介的建议转介，按本协议第3.1项办理退费； 4.3 主观不匹配的，乙方可更换咨询师或者终止服务。第五条双方权利与义务 5.1 甲方权利义务：（1）在专业胜任力范围内提供评估服务，如实告知评估结论及理由；（2）依法保护乙方隐私和个人信息，履行保密义务；（3）按照公示标准和本协议约定收取费用。 5.2 乙方权利义务：（1）如实、准确、完整地提供与评估相关的身心状况、既往史、紧急联系人、精神科就诊记录等信息；（2）配合评估安排，按时支付费用；（3）有权了解评估进展、收费安排，有权对服务提出意见或者投诉。第六条非医疗边界声明 6.1 甲方系依法登记设立、以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。 6.2 咨询师在评估中发现乙方可能患有精神障碍的，将中止服务并书面建议乙方到依法设立的精神卫生医疗机构就诊。第七条保密与个人信息 7.1 甲方及咨询师对乙方在评估中披露的信息、评估记录等专业信息负有保密义务，非经乙方书面同意，不向第三方披露。 7.2 保密例外：乙方存在可合理预见的自杀自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险；乙方为未成年人且遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、家庭暴力等不法侵害，依法应当报告；法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。发生例外时，甲方在保护所必需的最小范围内披露，并尽可能事先告知乙方。 7.3 乙方个人信息按《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）处理；如需录音录像、第三方观察或者教学科研使用，另行签署专项授权同意书（39号）。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕73号第四版第 4 页共 4 页 7.4 为保护咨询师与本中心的合法权益，未经本中心及咨询师事先书面同意，乙方及陪同人员不得对初始访谈过程录音、录像、拍照或者屏幕录制，不得复制、传播相关内容；违反者，本中心有权中止服务、要求删除相关内容，并依法追究法律责任。第八条取消、迟到与缺席 8.1 按本协议第3.4项及《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕 63号）执行。第九条协议终止与争议解决 9.1 本协议为初始访谈阶段协议，评估完成或者双方约定终止时即告终止；转入正式咨询的，另行签署正式服务协议。 9.2 因本协议引起的争议，双方应当首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。 9.3 乙方对服务有意见或者投诉的，可通过伦理投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com、意见建议邮箱ansoothyjjy@163.com反映，价格举报拨打 12315，或者拨打24小时服务热线400-987-6800。第十条其他 10.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方盖章、乙方签字之日起生效，具有同等法律效力。 10.2 本协议未尽事宜，双方另行协商并签订书面补充文件；本协议部分条款无效的，不影响其他条款的效力。（以下无正文，为签署域）甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）执行事务合伙人/授权代表（签字）：＿＿＿＿＿＿联系电话：400-987-6800 日期：年月日乙方（签字）：＿＿＿＿＿＿证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（伴侣咨询：乙方二签字：＿＿＿＿＿＿）（未成年人：监护人签字：＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿）日期：年月日