心理咨询预约登记／初始访谈信息表 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕66号第三版第 1 页共 2 页文件编号：安述心理〔2026〕66号档案编号：＿＿＿＿＿＿心理咨询预约登记/初始访谈信息表本表为来访者初始接触信息，按敏感个人信息严格保密，仅限授权人员查阅。接待人签字：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿年＿＿月＿＿日。一、基本信息项目内容项目内容预约编号＿＿＿＿＿＿登记日期＿＿年＿＿月＿＿日来访者姓名/称呼＿＿＿＿＿＿性别 □男 □女 □不愿透露年龄＿＿＿岁联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电子邮箱＿＿＿＿＿＿＿＿二、咨询类型与来源项目内容咨询类型 □情绪压力 □青少年心理 □学业学习 □恋爱情感 □婚姻家庭 □职业规划 □人际/社交 □睡眠 □其他：＿＿＿咨询形式 □个体 □婚姻家庭 □团体 □远程（视频/电话）来源渠道 □官网 □电话热线 □亲友介绍 □网络/新媒体 □学校/单位转介 □其他机构转介 □其他：＿＿＿是否首次咨询 □首次 □既往咨询经历（见下）三、主诉与既往史项目内容主诉问题（简要）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿既往咨询经历 □无 □有：机构/咨询师＿＿＿＿＿＿＿＿，时间＿＿＿＿＿＿，次数＿＿＿＿，结束原因＿＿＿＿精神科就诊史 □无 □有：医院＿＿＿＿＿＿，诊断＿＿＿＿＿＿，用药＿＿＿＿＿＿，目前是否在服药：□是 □否是否曾有自杀/自伤念头或行为 □无 □有（请咨询师重点评估，并另填《心理危机风险评估表》）紧急联系人姓名＿＿＿＿＿＿与来访者关系：＿＿＿＿紧急联系人电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿四、预约安排项目内容项目内容拟分配咨询师＿＿＿＿＿＿拟预约时间＿＿年＿＿月＿＿日＿＿:＿＿咨询形式 □线下（咨询室） □视频 □电话预约时长 50分钟/次（婚姻家庭90 分钟）安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕66号第三版第 2 页共 2 页费用标准＿＿＿元/次支付方式 □现场支付 □预付 □其他：＿＿＿备注＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿