转介／转诊单 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕69号第一版第 1 页共 3 页文件编号：安述心理〔2026〕69号档案编号：＿＿＿＿＿＿转介/转诊单本单一式三份：来访者（或其监护人）、原咨询师、接收方各执一份；原咨询师将本单归入来访者档案。转介不得收取或支付任何介绍费、回扣或其他酬谢。一、来访者基本信息项目内容项目内容来访者编号/称呼＿＿＿＿＿＿性别/年龄＿＿ / ＿＿岁联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿紧急联系人＿＿＿＿＿＿／＿＿＿＿＿＿＿＿原咨询师＿＿＿＿＿＿转介日期＿＿年＿＿月＿＿日已咨询次数共＿＿次最近一次咨询＿＿年＿＿月＿＿日二、转介原因 □ 咨询师专业能力不能胜任； □ 咨询师与来访者存在不适宜的专业关系/双重关系； □ 来访者持续无法从咨询中获益； □ 来访者疑似精神障碍，需至精神卫生医疗机构就诊； □ 来访者主动要求转介； □ 价值冲突难以妥善处理； □ 咨询师离职/暂停执业； □ 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。三、转介去向项目内容接收机构名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕69号第一版第 2 页共 3 页接收咨询师/医师＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机构性质 □本中心内其他咨询师 □其他心理咨询机构 □精神卫生医疗机构（科室：＿＿＿） □其他：＿＿＿四、转介建议项目内容咨询目标（已完成工作）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿已采取的干预措施＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿注意事项/危机状况 □无危机 □有：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿后续建议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿五、资料移交清单（均经来访者同意） □ 初始访谈记录； □ 咨询记录摘要； □ 心理测评报告； □ 知情同意书副本； □ 危机风险评估表（如有）； □ 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿。安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕69号第一版第 3 页共 3 页六、知情同意原咨询师已向来访者（或其监护人）说明转介理由、接收方信息及转介后安排，来访者（或其监护人）已表示理解并同意本次转介。转介不收取或支付任何介绍费、回扣。七、签字签字方签字日期来访者/监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日原咨询师签字＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日接收方确认（可选）＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日档案归档确认 □已归入来访者档案＿＿年＿＿月＿＿日