初始访谈（独立评估）评估意见书（承接／不承接／转介建议） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

初始访谈（独立评估）评估意见书（承接／不承接／转介建议）.pdf · application/octet-stream

安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕74号第一版第 1 页共 2 页文件编号：安述心理〔2026〕74号档案编号：＿＿＿＿＿＿初始访谈（独立评估）评估意见书本意见书为初始访谈（独立评估）的书面结论，一份交来访者（或其监护人），一份归入来访者档案。本意见书作为“客观无法承接”时全额退费的书面依据。一、来访者基本信息来访者姓名/化名＿＿＿＿档案编号＿＿＿＿性别＿＿出生年月＿＿年＿＿月联系方式＿＿＿＿＿＿＿咨询形式 □个体 □婚姻家庭/ 伴侣初始访谈次数共＿＿次评估日期区间＿＿年＿＿月＿＿日至＿＿月＿＿日咨询师＿＿＿＿督导/伦理复核 □需要 □不需要二、主诉与主要问题概述＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿三、既往史与危机线索既往精神科就诊/用药史：□无 □有：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿危机线索：□无 □有（自伤/自杀/伤人/家庭暴力/未成年人受害等）：＿＿＿＿＿＿＿＿四、风险评估风险类别评估结果自伤/自杀风险 □低 □中 □高伤害他人风险 □低 □中 □高疑似精神障碍 □否 □是（建议至精神卫生医疗机构就诊）家庭暴力/未成年人受害 □无 □有（依法报告）五、专业胜任力与匹配度判断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿六、评估结论（勾选）安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕74号第一版第 2 页共 2 页 □ 可承接，转入正式心理咨询（需另签《心理咨询服务协议》及相应知情同意书）； □ 建议更换咨询师； □ 客观无法承接，建议转介，转介方向：＿＿＿＿＿＿＿＿； □ 建议先赴精神卫生医疗机构就诊； □ 其他：＿＿＿＿＿＿＿＿。七、后续建议与退费处理 1. 后续建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 2. 退费处理（勾选）：□全额退费（客观无法承接，当天退还） □第一次退费 50%（主观不匹配） □不予退费（拒不配合/中途退出/严重迟到）；依据《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕63号）。八、签收与意见来访者（或监护人）意见：□同意评估结论 □有异议：＿＿＿＿＿＿＿＿异议方式：可向伦理举报邮箱ansoothtsjb@163.com反映。九、签字签字方签字日期来访者/监护人签字＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日咨询师签字＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日督导/伦理工作组复核（如需要）签字＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日