未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书

尊敬的监护人：本中心为未成年人提供心理咨询服务，坚持最有利于未成年人的原则。在开始服务前，请监护人认真阅读并签署本同意书；同时，我们将以未成年人能够理解的方式向其本人告知相关事项，并尊重其意愿。

一、监护关系声明

未成年人姓名：＿＿＿＿＿＿；出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿

＿岁）；证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

监护人姓名：＿＿＿＿＿＿；与未成年人关系：＿＿＿＿＿＿（如父亲/母

亲/其他法定监护人）；监护人证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；联系电话：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

监护人声明：本人系上述未成年人的法定监护人，有权代表其签署本同意

书及相关法律文件，所提供身份及监护关系信息真实、合法、有效，并附《监护人身份及监护关系书面承诺书》（37号）。

二、服务内容与非医疗边界

1.本中心为未成年人提供心理咨询服务，咨询师在专业胜任力范围内开展工作，帮助缓解情绪、行为等方面的困扰。

1. 本中心不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，

不开具处方、诊断证明。如发现未成年人可能患有精神障碍，将中止服务并建议到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；经精神科执业医师评估并出具书面建议后，再决定是否恢复咨询。

1. 未成年人正在接受精神科药物治疗或者处于精神障碍急性发作期的，

本中心告知其继续接受规范医疗服务，经评估不适宜继续心理咨询的，妥善中止并转介。3.心理咨询效果受多重因素影响，本中心不承诺特定结果或者疗效。4.咨询是一个连续、自愿的过程，通常包括初始访谈、咨询和结束阶段；咨询师会与监护人和未成年人共同商定咨询目标。5.本中心对全体可能密切接触未成年人的工作人员，已依照《中华人民共和国未成年人保护法》第六十二条进行违法犯罪记录查询。本中心坚持最有利于未成年人的原则，发现未成年人面临危险的，优先保护其安全。本中心不向第三方出售或者违法提供未成年人个人信息，依法保护其个人信息权益。

三、咨询设置

未成年人咨询每次约 50分钟，通常每周一次；监护人应当按时陪同参加咨询，并在咨询过程中予以配合。除专业必要外，监护人一般不进入咨询室，以维护未成年人安全、私密的咨询空间。咨询师应当准时开始、按时结束，在固定、私密、符合专业要求的场所开展服务，为未成年人提供安全、不受干扰的咨询环境。

四、保密原则与未成年人强制报告告知

1. 本中心及咨询师对未成年人在咨询中披露的信息、咨询记录等严格保密，

并在合法范围内保护其个人隐私。2.监护人知悉：有下列情形之一的，不受保密承诺限制，本中心有权依法采取措施：（1）未成年人存在可合理预见的自杀、自伤、伤害他人现实危险，或者正在实施上述行为的；（2）发现未成年人遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、遗弃、拐卖、家庭暴力、学生欺凌等不法侵害，或者面临上述侵害危险的；（3）法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。3.发生第（2）项情形的，本中心依照《中华人民共和国未成年人保护法》

第十一条规定，立即向公安机关报案或者举报，不得瞒报、迟报，也不向监护人隐瞒应当报告的侵害情形。披露范围以保护未成年人所必需的最小为限，并完整记录。4.一般咨询内容，本中心在专业判断范围内保护未成年人隐私；但为未成年人安全所必需的，将依法告知监护人或者报告。5.本中心对咨询档案及时、客观、完整记录，纸质专柜上锁、电子加密存储。服务关系结束后，咨询档案自未成年人年满十八周岁之日起保存不少于三年，且自服务关系结束之日起保存不少于五年。除法律另有规定外，查阅、复制未成年人咨询档案，经监护人书面申请并在保护未成年人隐私的前提下安排。

五、监护人权利义务

1.监护人权利：了解咨询设置、费用、保密原则与例外；与咨询师沟通配合方向；随时提出暂停、调整或者终止；对服务提出意见或者投诉。2.监护人义务：如实提供未成年人身心状况、既往就诊记录、家庭环境等必要信息；按时陪同、配合咨询；在家庭生活中配合咨询师建议；发现危险情形及时与本中心联系；未经本中心及咨询师事先书面同意，本人及陪同人员不得对咨询过程录音、录像、拍照或者屏幕录制，不复制、传播相关内容，违反者本中心有权中止服务并依法追究责任。

1. 监护人理解，未成年人心理咨询效果往往与家庭系统密切相关；本

中心可根据专业需要建议监护人参与家庭访谈。

1. 如未成年人系由学校、其他单位转介而来，本中心在开始服务前向

监护人澄清服务关系、信息用途和保密范围。3.监护人尊重未成年人本人意愿，不强迫其接受不愿接受且无安全必要的服务；本中心同时听取并尊重未成年人本人的想法。

1. 监护人有权随时就费用、保密等事项向本中心提出询问，本中心将

如实解答。4.心理咨询信息属于敏感个人信息。处理不满十四周岁未成年人个人信息的，本中心取得监护人同意并制定专门处理规则；处理已满十四周岁未成年人的，同时尊重其本人意愿。

1. 监护人依法代未成年人行使个人信息相关权利；具体以《隐私保护

协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）为准。5.监护人理解，为未成年人提供服务是基于对其监护身份的合理信赖；监护关系发生变化的，应当及时书面告知本中心。

六、费用

本次收费标准为：＿＿＿＿元/次，由监护人承担并按约结算。因发现未成

年人疑似精神障碍而中止服务的，尚未使用的预缴费用在三个工作日内无息全额退还。本中心明码标价，在服务场所公示收费标准与退费规则，不在标价之外收取未予标明的费用。

七、紧急联系人与危机配合

除监护人外，登记紧急联系人：姓名＿＿＿＿＿＿，与未成年人关系＿＿

＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。本中心在危机情形下有权联系监护人及紧

急联系人，必要时报警或者联系急救机构、精神卫生医疗机构。本中心在咨询时间以外不提供全天候即时危机干预；知悉求助信息后，将在合理范围内协助联系紧急联系人或者报警。紧急情况下应立即拨打 110、120，或者拨打 12356 全国统一心理援助热线、96312 安徽省学生心理健康教育热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊。也可拨打中心 24小时服务热线400-987-6800联系本中心。监护人理解，本中心及咨询师不具备紧急医疗处置能力；发生急性危机时，最及时有效的保护是立即报警、急救或者前往急诊，本中心的协助不能替代上述紧急救援。

八、监护人知情同意

我已认真阅读并充分理解上述内容，咨询师已就我的疑问作出说明。我同意本中心为上述未成年人提供心理咨询服务，并代表其签署相关文件。我同时理解保密原则及其例外、强制报告义务和非医疗边界，理解心理咨询不承诺特定结果。

监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

九、未成年人本人告知与同意

小朋友/同学：你好！我们用你听得懂的话告诉你：在这里，你说的话会被好好保密；如果遇到让你害怕、受伤或者危险的事情，我们会帮助你，必要时会联系你的家长、老师或者警察叔叔来保护你。心理咨询不是给你贴标签，而是陪你一起面对困扰。你知道了吗：咨询是怎么回事；什么是保密；什么情况下保密会被打破（比如你有危险、或者有人伤害你）；你可以愿意来，也可以随时说不想继续，这不会被批评，也不会被惩罚。你也有权问咨询师任何问题，有权知道咨询师会做什么；咨询师不会评判你，也不会把你说的话告诉别人，除非为了保护你。如果中途你觉得不舒服或者不想继续，可以直接告诉咨询师，我们会尊重你的感受。

（以下无正文，为签署域）

未成年人本人（按年龄签字或按指印）：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日