婚姻家庭（伴侣）心理咨询知情同意书

本知情同意书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）提供。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。婚姻家庭（伴侣）心理咨询是指由同一名心理咨询师同时为两名以上具有亲密关系的人员（如伴侣、夫妻、父母子女等家庭成员）提供专业心理咨询服务的形式。请各位参与者及法定监护人在签署前认真阅读以下内容，如有疑问，请在签署前向咨询师提出。

第一条 参与各方身份与关系澄清1.1 本人（们）作为本次婚姻家庭（伴侣）心理咨询的参与者，确认各自身份及相互关系如下。参与者应如实填写姓名、与其他参与者的关系及联系方式；填写不实或隐瞒真实关系的，可能影响咨询目标的实现和保密安排。参与者一：

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿（如配偶／伴侣／父母／子女／

其他）

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

参与者二：

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

参与者三（如有）：

姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者的关系：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

1.2 本次咨询的参与原因为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如伴侣沟通困

扰、亲子关系、家庭冲突、重大关系抉择等，由各方与咨询师共同确认）。1.3 参与者中有未成年人或者无、限制民事行为能力人的，应由其父母或者其他法定监护人代为签署本同意书，并同时以与其理解能力相适应的方式告知本人、尊重其意愿和隐私；涉及未成年人个人信息处理的，依法取得监护人单独同意。

第二条 咨询师角色说明2.1 本次咨询由本中心指派的心理咨询师担任婚姻家庭（伴侣）咨询师，其姓名、专业资质、受训背景、理论取向及工作经验已在服务场所或本中心官方平台公示。咨询师在其专业胜任力范围内开展服务，并接受专业督导。2.2 咨询师在婚姻家庭（伴侣）咨询中保持中立、客观的专业角色，不偏袒任何一方，不代替任何一方作出关系决定。咨询师的工作是帮助各位参与者增进相互理解、改善沟通与关系模式、共同探讨可行的应对方式，而非裁判是非、划分责任。2.3 咨询师不向任何一方提供法律意见，不就同居、结婚、离婚、分居、财产分割、子女抚养与探望等法律事项给出法律建议；涉及法律问题的，建议参与者另行咨询执业律师。2.4 同时为两名以上具有亲密关系的人员提供服务时，如咨询师可能被要求履行相互冲突的角色（例如在离婚诉讼中为其中一方提供有利意见或证词），咨询师应当事先向各方澄清角色；存在角色冲突、无法妥善处理的，应当调整或者退出该角色，并本着负责的态度将各方妥善转介。

第三条 咨询目标与过程

3.1 本次咨询目标为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（由

各方与咨询师在充分讨论后共同商定）。咨询目标可能随着咨询进展而调整，调整时咨询师将与各方重新沟通并征得同意。

3.2 咨询按次进行，一般每次＿＿＿＿分钟；频次、起止时间、是否安排

个别会谈等由各方与咨询师根据专业需要共同确定。咨询师遵守时间界限，无特殊原因不随意延长或者缩短咨询时间。

第四条 保密原则及其例外4.1 咨询过程中各方披露的信息属于专业保密信息，本中心及咨询师依照《中华人民共和国民法典》关于隐私权和个人信息保护的规定，以及《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定予以严格保密。4.2 在婚姻家庭（伴侣）咨询中，未经某位参与者书面许可，咨询师不得将其在单独会谈中披露的信息告诉其他参与者；但属于法律法规及本中心伦理守则规定的保密例外情形的，依照法律法规和最小必要原则处理。4.3 保密例外情形包括：经参与者书面同意披露；参与者存在可合理预见的自杀、自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险，或者正在实施上述行为；发现未成年人遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、遗弃、家庭暴力、学生欺凌等不法侵害或者面临其危险；发现无、限制民事行为能力人遭受或者疑似遭受家庭暴力；发现家庭成员遭受或者疑似遭受家庭暴力；法律、法规规定应当披露或者应当向有关机关报告的其他情形。4.4 发生保密例外情形时，咨询师将立即进行风险评估，采取必要的安全保护措施，必要时告知监护人、紧急联系人、近亲属或者可确认的潜在受害者，或者向公安机关报警、联系急救机构、精神卫生医疗机构处置。除紧急情形外，信息披露前将尽可能告知参与者并使其参与决策；披露内容控制在保护目的所必需的最小范围内，处置过程完整书面记录。

第五条 录音、录像与第三方观察5.1 对咨询过程进行录音、录像，或者允许督导师、实习人员等第三方观察的，应当事先明确告知使用目的、范围、存储方式、保存期限和销毁安排，并取得全体参与者的书面同意。任何一方不同意的，不得录音、录像或者安排第三方观察。5.2 未经本中心及咨询师事先书面同意，任何参与者及其陪同人员不得对咨询过程录音、录像、拍照或者屏幕录制，不得复制、传播相关内容；违反者，本中心有权中止服务、要求删除相关内容，并依法追究法律责任。

第六条 费用安排

6.1 本次咨询按次收费，每次咨询时长为＿＿＿＿分钟，收费标准为人民

币＿＿＿＿＿＿元／次。费用由各方约定的付款方承担：＿＿＿＿＿＿＿＿。

6.2 取消、缺席、逾期的收费规则按本中心公示执行；收费标准调整的，咨询师将提前告知并与各方协商一致。心理咨询的效果受双方配合程度、参与者投入情况等多重因素影响，本中心及咨询师不对咨询效果作保证性承诺。

第七条 中立立场与自主决定7.1 咨询师尊重各位参与者对同居、结婚、离婚、分居、和解、子女抚养与探望等事项的自主决定权，帮助其理解决定可能产生的后果，但不偏袒任何一方，不代替任何一方作出关系决定，不将个人价值观、道德判断或者宗教信仰强加于参与者。

第八条 同一名咨询师的角色限制与角色转换8.1 同一名心理咨询师原则上不得同时担任某一家庭的婚姻家庭（伴侣）咨询师和该家庭中某一成员的个体咨询师。与其他个体咨询师沟通时，未经全体相关成员同意，不得向对方透露其他成员的信息，也不得将个体咨询师提供的信息透露给其他成员。8.2 服务过程中发生由个体咨询师转为婚姻家庭（伴侣）咨询师、由咨询师转为研究者等角色转换的，应当事先取得相关人员的知情同意，充分讨论角色转换在经济、法律、个人和专业关系方面可能产生的后果，重新签署相关协议后方可开展新角色下的工作。

第九条 家庭暴力的发现与处置9.1 婚姻家庭（伴侣）咨询中发现家庭成员遭受或者疑似遭受家庭暴力的，咨询师将把保障受害人安全放在首位，依照《中华人民共和国反家庭暴力法》

第十四条的规定及时向公安机关报案，不以维护家庭完整为由劝阻受害人报案或者申请人身安全保护令，不向施暴一方泄露受害人的信息和行踪。

第十条 危机情形处理10.1 咨询中发现参与者存在自杀自伤、伤害他人或者其他现实危险的，咨询师将立即启动危机处置流程，把保障生命安全放在首位，依法采取必要安全保护措施，必要时联系紧急联系人、报警或者协助送医；处置过程完整书面记录并做好后续跟进。（本页以下无内容）

第十一条 参与者权利与签署

11.1 各方确认已充分理解上述内容。咨询设置、费用、保密安排等重要事项发生变更的，咨询师将重新告知并征得各方同意。各方有权随时暂停、调整或者终止咨询，终止不影响已发生费用的据实结算。各方有权对服务提出疑问或者向本中心伦理工作组投诉。

11.2 全体参与者（或其法定监护人）及咨询师签字即表示已阅读、理解

并同意本知情同意书全部内容。

（以下无正文，为签署域）

甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）

执行事务合伙人（签字）：

日期： 年 月 日

参与者一（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

参与者二（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

参与者三（签字，如有）：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

与其他参与者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

与参与者关系：＿＿＿＿＿＿＿＿ 证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿ 从业编号：＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日