心理测量与评估知情同意书

本知情同意书由安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）（以下简称"本中心"）提供。本中心为普通合伙企业（营利性非法人组织），依法登记设立、面向社会提供心理咨询服务，不属于医疗机构，不从事心理治疗或者精神障碍的诊断、治疗。心理测量与评估是心理咨询的辅助组成部分。请您在参加测量评估前认真阅读以下内容。

第一条 测量目的1.1 心理测量与评估是心理咨询的辅助组成部分，其目的在于帮助咨询师了解您的心理状态、人格特征、情绪行为问题等，为咨询方案的制定提供参考，促进您的心理健康与福祉。测量评估不作为对来访者进行标签化、筛选或招揽的工具，也不用于商业性标签宣传。

第二条 测量工具及其性质

2.1 本次拟使用的测量评估工具为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（如

量表、问卷、访谈提纲等，可多选），由本中心经过相应系统培训、具备相应专业知识和技能的测评人员实施。2.2 测评人员将考察工具的信度、效度、常模适用性及文化适应性，优先选用经过国内标准化验证的工具；使用缺乏可靠信度、效度数据或者中国常模的工具的，将在结果解释中说明其结果的说服力和局限性。2.3 测量工具仅在经过系统培训后使用，不使用未经科学验证的所谓测评从事商业活动，不将测评结果作为招揽、筛选或标签化您的工具。

第三条 测量过程3.1 测量过程包括：说明指导语、作答或访谈、按规范记分。测评人员将如实指导作答，不对答案作诱导性引导。测量环境安静、私密，测量过程约需

＿＿＿＿分钟。

第四条 结果用途与解释4.1 测评结果仅用于本次心理咨询的专业目的，由咨询师结合您的背景、访谈等信息综合解释，帮助您正确理解结果，避免误解和标签化。您有权了解测量目的、过程、结果及结论依据，测评人员将给予准确、客观、通俗易懂的解释。4.2 测评材料（测验手册、题本、记分规则、评估协议等专业材料）由本中心妥善保管，不向非专业人员泄露、出售或者公开测验内容，不在公共网络平台发布测验项目和答案，防止测验工具失效和被滥用。

第五条 测评保密5.1 测评内容与结果属于您的敏感个人信息，本中心依照《中华人民共和国个人信息保护法》的规定严格保密，未经您本人或者其监护人书面授权，不向无关人员或者机构泄露。查阅、复制测评结果按本中心档案管理规则办理。

第六条 非司法鉴定声明6.1 您理解并确认：本中心为心理咨询服务机构，非司法机关，亦非司法鉴定机构。本次心理测量与评估结果仅为心理咨询辅助参考，不构成司法鉴定意见，不具有司法鉴定效力，不得作为司法鉴定、司法裁判或者精神障碍诊断的依据使用。6.2 如因司法、保险、单位委托等事项需要正式鉴定意见的，您应当依法委托有资质的司法鉴定机构办理；本中心不出具司法鉴定性质的意见，也不出具缺乏事实依据的证明文件。

第七条 结果提示可能精神障碍的处理7.1 测评结果提示您可能患有精神障碍的，本中心将依照法律法规建议您到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；发现您正在接受药物治疗或者处于精神障碍急性发作期、经评估不适宜继续提供心理咨询的，本中心将妥善中止服务并转介。本中心不从事精神障碍的诊断、治疗。

第八条 自愿参加与拒绝权8.1 您参加测量评估完全出于自愿。您有权拒绝参加任何测量评估，也有权在测量过程中随时中止；拒绝或者中止不会影响您继续接受心理咨询，也不会因此受到任何不利对待。8.2 您在测量过程中如感到不适，可随时告知测评人员并暂停或中止。

第九条 结果获取方式与数据保存□在咨询会谈中由测评人员／咨询师当面解释□领取加盖本中心公章的简要结果说明9.1 具体方式以双方约定为准。测评原始资料及结果报告由本中心依法保存，保存期限按本中心档案管理制度执行，咨询档案自服务关系结束之日起至少保存五年；到期按保密要求销毁。9.2 您理解并确认：心理测量与评估结果受作答状态、文化背景、工具信效度等多种因素影响，仅供心理咨询参考，不能单独作为对您作出重大决定的唯一依据。

第十条 疑问与投诉10.1 您对测评过程、结果解释有疑问的，可向测评人员或咨询师提出；对服务有异议的，可通过投诉举报邮箱 ansoothtsjb@163.com、意见建议邮箱ansoothyjjy@163.com、中心服务热线400-987-6800（24小时接听）向本中心反映，详见《投诉举报渠道公示》。（本页以下无内容）

第十一条 签署

11.1 本人已阅读并理解上述内容，自愿参加本次心理测量与评估。

（以下无正文，为签署域）

甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）

执行事务合伙人（签字）：

日期： 年 月 日

受测人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

法定监护人（如适用，签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

与受测人关系：＿＿＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日

测评人员（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿

从业编号：＿＿＿＿＿＿＿＿

日期： 年 月 日