初始访谈（独立评估）服务协议

甲方（服务提供方）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）统一社会信用代码：91340103MAKHBFG87P注册地址：安徽省合肥市庐阳区双岗街道濉溪路 168号新天地广场办公 8-719室中心服务热线：400-987-6800（24小时接听） 电子邮箱：ansooth@163.com

乙方（来访者）：＿＿＿＿＿＿＿＿

（婚姻家庭/伴侣咨询的，另列乙方一：＿＿＿＿、乙方二：＿＿＿＿；未成年

人的，由监护人作为乙方签署并填写监护人信息。）

证件类型及号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿ 通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿

紧急联系人及电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方确认其为具有完全民事行为能力的成年人（或已由监护人代为签署），自

愿与甲方订立本协议。乙方已阅读并充分理解本协议全部条款，特别是涉及初始访谈特别退费规则、保密例外、非医疗边界等内容。鉴 于1.甲方系依法登记设立、以心理咨询服务为主营业务的普通合伙企业（营利性非法人组织），具备提供心理咨询服务的相应条件；2.根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国消费者权益保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》等法律法规，乙方自愿接受甲方提供的初始访谈（独立评估）服务；3.初始访谈（独立评估）是独立的专业评估服务，不属于正式心理咨询；双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，经协商一致订立本协议，共同遵守。

第一条 服务内容与形式1.1 甲方为乙方提供初始访谈（独立评估）服务，由甲方安排具备相应专业资质的咨询师（以下称咨询师）提供，对乙方诉求、风险因素、咨询师专业胜任力与双方匹配度进行专业评估。1.2 服务形式（勾选）：□个体初始访谈（每次 50分钟，一般1—4次） □婚姻家庭/伴侣初始访谈（每次 90分钟，一般1—3次）。1.3 服务场所为甲方公示并实际提供服务的场所，具体以双方预约确认地址为准。

第二条 咨询师级别与费用2.1 咨询师级别（勾选）：个体初始访谈——□初级300元/次 □中级400元/次 □高级500元/次 □特邀600—1200元/次；婚姻家庭/伴侣初始访谈——□中级600元/次 □高级 800元/次 □特邀1000—1500元/次。

2.2 本次初始访谈预计＿＿次，单次费用＿＿元，合计金额＿＿元，以实际发

生次数结算。2.3 甲方依照《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国消费者权益保护法》明码标价，不在标价之外收取未予标明的费用；乙方通过甲方公示的方式支付，甲方出具凭证，退费按原支付渠道退还。收费标准详见《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕63号）。2.4 发票开具：乙方要求开具发票的，甲方应当在收到乙方开票要求及开票信息后15个工作日内开具合法、有效的增值税普通发票；电子发票通过甲方开票邮箱ansooth@163.com开具并送达。退费时已开具发票的，按发票管理规定办理红冲或者退票手续。

第三条 初始访谈特别退费规则3.1 经咨询师专业判断，因客观原因甲方无法承接的，评估费于当天全额退还，并出具《初始访谈（独立评估）评估意见书》（74号）；3.2 咨询师评估认为可以承接，但乙方因与咨询师不匹配等原因而不再继续的，仅对第一次初始访谈退费 50%（多次初始访谈不适用本项）；3.3 乙方拒不配合评估、中途无故退出，或者严重迟到的，不予退费；3.4 初始访谈开始前取消的，按常规预约取消规则执行：至少提前二十四小时取消的不收费；迟到超过十五分钟的，当次时间相应缩短并按当次全额计费；未告知且未到诊（缺席）的，按当次费用 100%收取；因咨询师原因缺席的，免费补做或者全额退费；3.5 是否属于“客观无法承接”，由咨询师根据评估结果作出专业判断。

第四条 评估结论与后续安排4.1 评估结论为可承接的，双方转入正式心理咨询，届时另行签署“心理咨询服务协议”及相应“心理咨询知情同意书”等文件。4.2 客观无法承接的，甲方出具评估意见书，需要转介的建议转介，按本协议第3.1项办理退费；4.3 主观不匹配的，乙方可更换咨询师或者终止服务。

第五条 双方权利与义务5.1 甲方权利义务：（1）在专业胜任力范围内提供评估服务，如实告知评估结论及理由；（2）依法保护乙方隐私和个人信息，履行保密义务；（3）按照公示标准和本协议约定收取费用。5.2 乙方权利义务：（1）如实、准确、完整地提供与评估相关的身心状况、既往史、紧急联系人、精神科就诊记录等信息；（2）配合评估安排，按时支付费用；（3）有权了解评估进展、收费安排，有权对服务提出意见或者投诉。

第六条 非医疗边界声明6.1 甲方系依法登记设立、以心理咨询为主营业务的营利性非法人组织，不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明或者精神障碍医学文书。6.2 咨询师在评估中发现乙方可能患有精神障碍的，将中止服务并书面建议乙方到依法设立的精神卫生医疗机构就诊。

第七条 保密与个人信息7.1 甲方及咨询师对乙方在评估中披露的信息、评估记录等专业信息负有保密义务，非经乙方书面同意，不向第三方披露。7.2 保密例外：乙方存在可合理预见的自杀自伤、伤害他人或者危害公共安全的现实危险；乙方为未成年人且遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、家庭暴力等不法侵害，依法应当报告；法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。发生例外时，甲方在保护所必需的最小范围内披露，并尽可能事先告知乙方。7.3 乙方个人信息按《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意

书》（35号）处理；如需录音录像、第三方观察或者教学科研使用，另行签署

专项授权同意书（39号）。7.4 为保护咨询师与本中心的合法权益，未经本中心及咨询师事先书面同意，乙方及陪同人员不得对初始访谈过程录音、录像、拍照或者屏幕录制，不得复制、传播相关内容；违反者，本中心有权中止服务、要求删除相关内容，并依法追究法律责任。

第八条 取消、迟到与缺席8.1 按本协议第3.4项及《服务项目与收费标准公示表》（安述心理〔2026〕63号）执行。

第九条 协议终止与争议解决9.1 本协议为初始访谈阶段协议，评估完成或者双方约定终止时即告终止；转

入正式咨询的，另行签署正式服务协议。

9.2 因本协议引起的争议，双方应当首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可依法向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。9.3 乙方对服务有意见或者投诉的，可通过伦理投诉举报邮箱ansoothtsjb@163.com、意见建议邮箱ansoothyjjy@163.com反映，价格举报拨打12315，或者拨打24小时服务热线400-987-6800。

第十条 其他10.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自甲方盖章、乙方签字之日起生效，具有同等法律效力。10.2 本协议未尽事宜，双方另行协商并签订书面补充文件；本协议部分条款无效的，不影响其他条款的效力。

（以下无正文，为签署域）

甲方（盖章）：安徽省安述心理咨询中心（普通合伙）

执行事务合伙人/授权代表（签字）：＿＿＿＿＿＿

联系电话：400-987-6800

日期： 年 月 日

乙方（签字）：＿＿＿＿＿＿

证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（伴侣咨询：乙方二签字：＿＿＿＿＿＿）

（未成年人：监护人签字：＿＿＿＿＿＿ 与来访者关系：＿＿＿＿）

日期： 年 月 日