录音录像、第三方观察及督导／教学／科研使用知情同意书（专项授权） | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

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采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕39号第一版第 1 页共 4 页文件编号：安述心理〔2026〕39号档案编号：＿＿＿＿＿＿录音录像、第三方观察及督导/教学/科研使用知情同意书（专项授权）为保障您的知情权和自主决定权，本中心在需要对咨询过程进行录音录像、安排第三方观察，或者在督导、教学、科研、写作、科普、出版中使用您的案例信息前，特与您签署本专项授权同意书。您可以分项勾选授权，也可以拒绝任何一项；拒绝任何一项均不会影响您继续获得同等质量的心理咨询服务。心理咨询信息属于敏感个人信息。对咨询过程录音录像、安排第三方观察或者使用案例信息，均属于对敏感个人信息的处理，本中心在取得您分项、单独授权后进行，并严格控制使用范围和保存期限。一、录音本中心可能因专业记录、督导需要，对咨询过程进行录音。请您选择： □ 同意对咨询过程进行录音（目的：专业记录与督导；范围：本次及后续咨询；存储方式：加密电子存储、访问权限控制；保存期限：服务关系结束后不少于五年，到期按保密要求销毁并制作销毁记录） □不同意录音录音未经您另行书面同意，不用于其他用途，不向第三方提供。录音文件仅由授权人员在督导、专业记录时调阅，调阅留痕；不作教学播放、公开展示。如您不同意录音录像，咨询师将以文字记录方式进行专业记录，不影响服务进行。二、录像本中心可能因专业记录、督导需要，对咨询过程进行录像。请您选择：采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕39号第一版第 2 页共 4 页 □同意对咨询过程进行录像（目的：专业记录与督导；范围：本次及后续咨询；存储方式：加密电子存储、访问权限控制；保存期限：服务关系结束后不少于五年，到期按保密要求销毁并制作销毁记录） □ 不同意录像录像仅用于上述目的，画面中涉及的第三方（如陪同人员）不另行拍摄。录像的存储、调阅、销毁同录音要求，严格限制访问范围。您未经本中心书面同意，不得自行对咨询过程录音录像；如需，按本同意书办理。三、第三方观察本中心可能因督导、实习教学需要，安排督导师、实习人员在单向玻璃、视频等不干扰咨询的情形下观察咨询过程。请您选择： □同意督导师在不干扰咨询的情形下观察 □ 同意实习人员在不干扰咨询的情形下观察 □不同意任何第三方观察观察人员均负有保密义务，观察过程和所见信息不得对外披露；观察不干扰咨询过程，不影响咨询师与您的工作。观察方式为单向玻璃、视频旁观，观察人员不进入咨询室、不参与咨询对话。观察人员名单、身份由本中心告知；实习人员观察须经其督导同意并在保密约束下进行。四、督导中个案讨论使用（去标识化）咨询师可能在个体或者团体督导中讨论您的个案。讨论将对您的姓名、住址、工作单位等可识别身份的信息进行去标识化处理。督导中使用个案材料，将根据授权内容进行去标识化处理；督导人员对个案信息负有保密义务。督导讨论不涉及您的真实姓名、住址、工作单位等可识别信息。 □ 同意在督导中以去标识化方式使用我的个案信息 □不同意在督导中使用我的个案信息采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕39号第一版第 3 页共 4 页五、教学使用如本中心拟在内部教学培训中使用您的案例，将严格隐去可识别您身份的信息。教学使用限于本中心内部培训，不在公开网络、社会平台传播。教学中使用的案例经过改写、合并等处理，避免与真实个案一一对应。 □ 同意在内部教学培训中以去标识化方式使用 □不同意教学使用六、科研使用如本中心拟在科学研究中使用您的案例，研究方案已经伦理审查批准，使用时去标识化，研究结果发表时不披露可识别您身份的信息。研究参与者有权随时退出，退出不影响您继续获得咨询服务。研究结果发表时仅呈现汇总、去标识化的数据，不披露任何可识别您身份的信息。 □同意在经伦理审查批准的科学研究中以去标识化方式使用 □ 不同意科研使用七、科普/出版使用如本中心拟在科普、专业写作、出版中使用您的案例，将严格隐去姓名、住址、工作单位、家庭背景、特殊成长或者创伤经历、体貌特征等一切可能识别您身份的信息。未获得您书面授权的，不使用可识别您身份的完整案例。对外公开发表前，本中心将再次核对去标识化效果，确保无法识别您本人。如发表后您发现可识别信息，可随时联系本中心要求处理。 □同意在科普、专业写作、出版中以严格去标识化方式使用 □ 不同意科普 / 出版使用八、撤回授权 1.您可以随时以书面方式撤回上述一项或者多项授权。撤回不影响撤回前基于您的授权已进行的处理活动的效力。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕39号第一版第 4 页共 4 页 2.撤回授权后，本中心将停止相应的录音录像、观察或者案例使用，并按保密要求处理相关资料；对已去标识化、无法识别您身份的教学科研材料，按去标识化后无法识别的情形处理。（ 1 ）您撤回授权的，可通过书面方式告知本中心；本中心在收到后及时执行并向您确认。 3. 您拒绝任何一项授权，或者撤回授权，均不影响本中心继续为您提供同等质量的心理咨询服务。 4.如涉及未成年人，由其监护人代为勾选并授权；处理已满十四周岁未成年人个人信息的，同时尊重其本人意愿。 5. 上述录音录像、观察及案例使用材料，本中心均按咨询档案管理，采取加密存储、访问权限控制、操作留痕等安全措施，防止泄露、篡改、丢失。 6.本中心不将您的录音录像或者可识别案例出售、共享给无关第三方；除保密例外情形外，不向无关机构和个人提供。 7.您行使撤回授权等权利，可通过本中心公示的联系方式提出，本中心将及时、依法处理并向您书面确认完毕。谢谢。九、授权确认我已阅读并充分理解上述内容，本中心已就我的疑问作出说明。我在自愿、知情的基础上作出上述勾选授权，理解我可以随时撤回，且拒绝不影响服务。我理解未勾选的事项本中心不会进行；如需增加授权，我将另行书面同意。我理解本中心对上述材料采取加密、访问控制等保护措施。（以下无正文，为签署域）来访者 / 监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日