未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书 | 来访者签署文件模板 | 安徽省安述心理咨询中心官网

未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书.pdf · application/pdf

采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕33号第一版第 1 页共 5 页文件编号：安述心理〔2026〕33号档案编号：＿＿＿＿＿＿未成年人心理咨询监护人知情同意书暨本人告知同意书尊敬的监护人：本中心为未成年人提供心理咨询服务，坚持最有利于未成年人的原则。在开始服务前，请监护人认真阅读并签署本同意书；同时，我们将以未成年人能够理解的方式向其本人告知相关事项，并尊重其意愿。一、监护关系声明未成年人姓名：＿＿＿＿＿＿；出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（＿＿岁）；证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。监护人姓名：＿＿＿＿＿＿；与未成年人关系：＿＿＿＿＿＿（如父亲/母亲/其他法定监护人）；监护人证件号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。监护人声明：本人系上述未成年人的法定监护人，有权代表其签署本同意书及相关法律文件，所提供身份及监护关系信息真实、合法、有效，并附《监护人身份及监护关系书面承诺书》（37号）。二、服务内容与非医疗边界 1.本中心为未成年人提供心理咨询服务，咨询师在专业胜任力范围内开展工作，帮助缓解情绪、行为等方面的困扰。 2.本中心不是医疗机构，不开展心理治疗，不从事精神障碍的诊断、治疗，不开具处方、诊断证明。如发现未成年人可能患有精神障碍，将中止服务并建议到依法设立的精神卫生医疗机构就诊；经精神科执业医师评估并出具书面建议后，再决定是否恢复咨询。（1）未成年人正在接受精神科药物治疗或者处于精神障碍急性发作期的，本中心告知其继续接受规范医疗服务，经评估不适宜继续心理咨询的，妥善中止并转介。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕33号第一版第 2 页共 5 页 3.心理咨询效果受多重因素影响，本中心不承诺特定结果或者疗效。 4. 咨询是一个连续、自愿的过程，通常包括初始访谈、咨询和结束阶段；咨询师会与监护人和未成年人共同商定咨询目标。 5. 本中心对全体可能密切接触未成年人的工作人员，已依照《中华人民共和国未成年人保护法》第六十二条进行违法犯罪记录查询。本中心坚持最有利于未成年人的原则，发现未成年人面临危险的，优先保护其安全。本中心不向第三方出售或者违法提供未成年人个人信息，依法保护其个人信息权益。三、咨询设置未成年人咨询每次约50分钟，通常每周一次；监护人应当按时陪同参加咨询，并在咨询过程中予以配合。除专业必要外，监护人一般不进入咨询室，以维护未成年人安全、私密的咨询空间。咨询师应当准时开始、按时结束，在固定、私密、符合专业要求的场所开展服务，为未成年人提供安全、不受干扰的咨询环境。四、保密原则与未成年人强制报告告知 1. 本中心及咨询师对未成年人在咨询中披露的信息、咨询记录等严格保密，并在合法范围内保护其个人隐私。 2. 监护人知悉：有下列情形之一的，不受保密承诺限制，本中心有权依法采取措施：（1）未成年人存在可合理预见的自杀、自伤、伤害他人现实危险，或者正在实施上述行为的；（ 2 ）发现未成年人遭受或者疑似遭受性侵害、虐待、遗弃、拐卖、家庭暴力、学生欺凌等不法侵害，或者面临上述侵害危险的；（3）法律、法规规定应当披露或者报告的其他情形。 3. 发生第（ 2 ）项情形的，本中心依照《中华人民共和国未成年人保护法》第十一条规定，立即向公安机关报案或者举报，不得瞒报、迟报，也不向监护人隐瞒应当报告的侵害情形。披露范围以保护未成年人所必需的最小为限，并完整记录。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕33号第一版第 3 页共 5 页 4.一般咨询内容，本中心在专业判断范围内保护未成年人隐私；但为未成年人安全所必需的，将依法告知监护人或者报告。 5.本中心对咨询档案及时、客观、完整记录，纸质专柜上锁、电子加密存储。服务关系结束后，咨询档案自未成年人成年之日起保存不少于三年，且总计不少于五年。除法律另有规定外，查阅、复制未成年人咨询档案，经监护人书面申请并在保护未成年人隐私的前提下安排。五、监护人权利义务 1. 监护人权利：了解咨询设置、费用、保密原则与例外；与咨询师沟通配合方向；随时提出暂停、调整或者终止；对服务提出意见或者投诉。 2.监护人义务：如实提供未成年人身心状况、既往就诊记录、家庭环境等必要信息；按时陪同、配合咨询；在家庭生活中配合咨询师建议；发现危险情形及时与本中心联系。（1）监护人理解，未成年人心理咨询效果往往与家庭系统密切相关；本中心可根据专业需要建议监护人参与家庭访谈。（2）如未成年人系由学校、其他单位转介而来，本中心在开始服务前向监护人澄清服务关系、信息用途和保密范围。 3.监护人尊重未成年人本人意愿，不强迫其接受不愿接受且无安全必要的服务；本中心同时听取并尊重未成年人本人的想法。（1）监护人有权随时就咨询内容、咨询师安排、费用、保密等事项向本中心提出询问，本中心将如实解答。 4.心理咨询信息属于敏感个人信息。处理不满十四周岁未成年人个人信息的，本中心取得监护人同意并制定专门处理规则；处理已满十四周岁未成年人的，同时尊重其本人意愿。（1）监护人依法代未成年人行使个人信息相关权利；具体以《隐私保护协议》（34号）、《个人信息收集与使用同意书》（35号）为准。 5. 监护人理解，为未成年人提供服务是基于对其监护身份的合理信赖；监护关系发生变化的，应当及时书面告知本中心。采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕33号第一版第 4 页共 5 页六、费用本次收费标准为：＿＿＿＿元 / 次，由监护人承担并按约结算。因发现未成年人疑似精神障碍而中止服务的，尚未使用的预缴费用在三个工作日内无息全额退还。本中心明码标价，在服务场所公示收费标准与退费规则，不在标价之外收取未予标明的费用。七、紧急联系人与危机配合除监护人外，登记紧急联系人：姓名＿＿＿＿＿＿，与未成年人关系＿＿＿＿＿＿，联系电话＿＿＿＿＿＿。本中心在危机情形下有权联系监护人及紧急联系人，必要时报警或者联系急救机构、精神卫生医疗机构。本中心在咨询时间以外不提供全天候即时危机干预；知悉求助信息后，将在合理范围内协助联系紧急联系人或者报警。紧急情况下应立即拨打110、 120 ，或者拨打 12356 全国统一心理援助热线、 96312 安徽省学生心理健康教育热线，或者前往当地精神卫生医疗机构急诊。也可拨打中心24小时服务热线 400-987-6800 联系本中心。监护人理解，本中心及咨询师不具备紧急医疗处置能力；发生急性危机时，最及时有效的保护是立即报警、急救或者前往急诊，本中心的协助不能替代上述紧急救援。八、监护人知情同意我已认真阅读并充分理解上述内容，咨询师已就我的疑问作出说明。我同意本中心为上述未成年人提供心理咨询服务，并代表其签署相关文件。我同时理解保密原则及其例外、强制报告义务和非医疗边界，理解心理咨询不承诺特定结果。监护人（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日（本页以下无内容）采用单面打印，纸张背面无内容安徽省安述心理咨询中心安述心理〔2026〕33号第一版第 5 页共 5 页九、未成年人本人告知与同意小朋友 / 同学：你好！我们用你听得懂的话告诉你：在这里，你说的话会被好好保密；如果遇到让你害怕、受伤或者危险的事情，我们会帮助你，必要时会联系你的家长、老师或者警察叔叔来保护你。心理咨询不是给你贴标签，而是陪你一起面对困扰。你知道了吗：咨询是怎么回事；什么是保密；什么情况下保密会被打破（比如你有危险、或者有人伤害你）；你可以愿意来，也可以随时说不想继续，这不会被批评，也不会被惩罚。你也有权问咨询师任何问题，有权知道咨询师会做什么；咨询师不会评判你，也不会把你说的坏话告诉别人，除非为了保护你。如果中途你觉得不舒服或者不想继续，可以直接告诉咨询师，我们会尊重你的感受。（以下无正文，为签署域）未成年人本人（按年龄签字或按指印）：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日咨询师（签字）：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日